看病理赔不用“跑腿垫资”了！山东医保商保一站式结算

曾经，“理赔难”是不少参保群众的共同烦恼：出院办完医保报销，商业保险理赔还要自己归集病历、发票等全套纸质材料，专程跑到保险公司提交申请。流程繁琐、周期漫长，遇上大额医疗支出，垫付压力更是让不少家庭犯难。

如今在山东变成了“出院即结算、异地零跑腿”的体验。

7月24日，山东数字强省宣传月活动在济南启动，现场亮出了医保商保一站式结算成果：参保群众只需完成个人授权，即可享受一键投保、同步理赔、免申直赔服务。

省医保局党组成员、副局长李博介绍，早在2022年，山东就在全国率先制定出台医保商保业务融合标准规范，打通了制度衔接的第一道关口；依托全省统一的医保信息系统，专门打造医保商保一站式结算平台，创新运用区块链、隐私计算等前沿技术构建医保数据可信空间，在严守个人信息安全底线的前提下，实现与商保公司的统一连接。

数字赋能带来的变化，直观体现在就医结算的每一个场景里。

在本地就医时，参保群众出院结算时，系统便会自动识别、同步核算医保报销与商保赔付金额，结算数据加密后推送至商保机构，实现医保商保同步结算。原本长达20天的理赔周期，直接压缩至出院当场办结。截至目前，全省累计结算4998.28万人次，赔付总额44.13亿元，结算规模、惠及群众数量均位居全国首位。

针对跨区域就医理赔的痛点，山东更是拿出了全国首创的解决方案。

通过打通本地与异地结算数据链路，异地就医费用可实现自动识别、智能核算、无感拨付。参保群众在外地看病，无需提交任何纸质材料，不用单独向商保公司申请，即可享受商保理赔待遇，赔付时间缩短至1个工作日。山东也成为目前全国唯一实现医保商保异地免申直赔的省份。

凭借实打实的改革成效，医保商保一站式结算的“山东模式”多次获得国家医保局肯定，并在全国范围推广。改革成果先后斩获2025年全国智慧医保大赛一等奖、2025年“数据要素×”大赛医疗保障赛道全国总决赛第二名等多项荣誉。

李博表示，下一步将紧紧围绕数字强省建设总体布局，持续深化医保数字化、智能化创新探索。不断拓宽结算应用场景，逐步将各类商业健康险、企业补充医疗保险纳入一体化结算范围，推动门诊慢特病、异地就医全场景一站式结算落地；持续筑牢数据安全屏障，完善数据分级授权、加密传输、全程审计追溯机制，从严规范医保数据全流程管理；同时深化人工智能技术融合应用，打造AI驱动的智慧医保便民服务体系，以数字化改革持续增进民生福祉。

从“跑腿交材料”到“无感秒赔付”，这场以数据为核心的医保改革，不仅打通了医保商保的信息壁垒，更打通了服务群众的“最后一公里”。

（大众新闻记者 贾涵宇）