AI赋能医保监管 龙口市人民医院筑牢基金安全防线

　　大众网通讯员 张思博 烟台报道

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，规范基金使用是医疗机构履职尽责的核心工作。为破解传统人工审核效率低、漏洞多、违规风险高等难题，龙口市人民医院近日全面引入医保智能审核系统，构建起覆盖事前预警、事中管控、事后追溯的全流程智能化监管体系，推动医保管理从“被动纠错”向“主动防控”转变。

该系统深度对接医护工作站，将医保监管关口前移至诊疗开单环节。医生开具医嘱时，系统实时进行智能校验，对超量开药、重复检查、违规收费等问题即时弹出预警提示，从源头规范诊疗行为，有效堵住违规风险漏洞。在患者出院结算和医保报账的关键环节，系统对收费明细、诊疗记录、医嘱单据进行全面核验，一旦发现疑似违规问题，立即智能提醒并自动拦截结算，倒逼科室及时核查整改、剔除违规项目，确保每一笔医保基金支出合规透明。

依托智能审核的大数据分析能力，医院同步建立了常态化的医保自查整改机制。针对系统推送的问题线索，逐一核查、限期整改，并定期组织全院医保政策专项培训，帮助医护人员及时纠正违规行为。同时，医院将医保合规执行情况纳入科室及个人绩效考核，以制度刚性倒逼全员绷紧医保基金安全弦，形成长效管理闭环。

自系统全面应用以来，成效显著。目前，医院每月事前疑点提示约7000条，其中返回修改约4000条，医保违规风险得到有效遏制，医疗服务行为更加规范有序。龙口市人民医院相关负责人表示，下一步将持续优化智能审核应用场景，完善智能化监管细则，加大医保合规宣教力度，不断提升医保精细化管理水平，为守护群众“看病钱”“救命钱”、助力医保事业高质量发展贡献更大力量。