淄博市医疗保障局桓台分局：严把结算审核关，筑牢基金安全线

记者 张艳 通讯员 吕朝阳

2026年以来，淄博市医疗保障局桓台分局紧扣住院费用结算关键关口，健全常态化结算审核机制，全面提升医保基金监管效能，切实保障医保基金安全高效运行。

抓实月度结算审核，构建多层审核链条。推行“智能筛查+人工复核”模式，每月对全县29家定点医疗机构结算数据进行横向比对，锁定费用异常波动机构实施定向重点审核。针对低标准入院、分解入院等疑点病例，严格落实初审、复审、专家评审、反馈整改闭环管理，不断提升审核精准度。今年来，累计核查确认违规数据1300余条，依规扣除医保基金垫付金额390余万元。

聚焦重点风险领域，开展专项穿透审核。结合县域诊疗特点，选取骨科、眼科等高风险专科开展专题数据分析，重点筛查低标准收治、住院期间叠加门诊就医等高频违规线索。建立重点专科问题台账，对共性问题及时开展政策预警，督促医疗机构自查自纠，从临床源头规范收治标准，实现疑点清单化、核查流程化、处置规范化。

深化数据结果运用，引导机构精细控费。建立数据分析通报机制，定期公布住院预算使用及各病种收支情况，以数据倒逼管理。开展病种分值及住院核心指标分析，对排名前十的机构进行重点通报和深度剖析，督促查找症结、持续整改，推动医疗机构主动提升精细化控费能力，实现医疗与医保同频共振。