重疾险理赔遇阻，保险限制性条款如何认定？

随着大众保险意识不断增强，重疾险逐步成为家庭基础风险保障的重要配置。但仍有不少投保人却遭遇理赔困境，本文结合人身保险合同纠纷真实案例，引导公众避开保险理赔误区，依法维护自身合法权益。

案情简介

刘某在A保险公司投保终身重大疾病保险，基本保额30万元，合同约定确诊轻症疾病可获30%保额理赔金，并可豁免后续保费。2025年3月，刘某经正规医院确诊为脑垂体瘤，结合病情采取临床常规的药物保守治疗，未进行手术或放射治疗。

在刘某申请轻症理赔时，A保险公司以合同约定“脑垂体瘤需接受手术或放射治疗方可理赔”为由拒绝赔付。刘某诉至法院，一审法院判决保险公司赔付保险金、退还对应保费并豁免后续保费。A保险公司不服提起上诉，主张案涉条款是界定保险责任的疾病定义条款，并非免责条款，自身无需履行提示说明义务。二审法院审理后，驳回保险公司上诉，维持原判。

案件焦点

问题一：保险合同在疾病定义中限定治疗方式，属于责任免除条款还是保险责任界定条款？

属于免除保险人责任的免责条款。

保险合同已将脑垂体瘤明确纳入轻症疾病保障范围，意味着该疾病本属于保险赔付范畴。保险公司在疾病定义中额外限定“仅手术、放射治疗可理赔，排除药物治疗”，并非对疾病本身医学症状的客观描述，而是通过设置附加条件，变相免除、缩减自身在部分情形下的赔付责任，实质性限制了投保人的理赔权利，不符合投保人投保的合理保障期待，依法应当认定为免责条款，而非单纯的责任界定条款。同时，保险行业惯例不能突破法律规定，不能作为不合理限制投保人权益的依据。

相关法条：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条

问题二：保险免责条款生效的法定条件是什么？保险公司未提示说明，条款有效吗？

免责条款必须经保险公司提示并明确说明方可生效，未履行法定义务的条款无效。

保险合同属于格式合同，投保人难以全面熟知繁杂的条款内容。法律明确要求，对于所有免除保险公司责任的条款，保险公司在订立合同时，必须通过加粗、高亮、弹窗提示等方式引起投保人注意，同时向投保人作出通俗易懂的解释说明。若保险公司仅将免责内容作为普通条款罗列，无特殊提示、无明确解读，即未履行法定提示说明义务，该免责条款对投保人不产生任何法律效力，保险公司不能据此拒赔。

相关法条：《中华人民共和国保险法》第十七条

问题三：投保人确诊轻症疾病，应怎样维护自己的合法权益？

可主张轻症保险金赔付、对应保费退还及后续保费豁免。

合法有效的保险合同对双方均具有约束力。在免责条款无效、投保人确诊合同约定轻症疾病的情况下，保险公司应当按照合同约定，按基本保险金额的对应比例赔付轻症保险金。同时根据合同约定，投保人确诊轻症后，续缴的保费可要求退还，且可依法豁免后续剩余所有保费，被豁免的保费视为正常缴纳，保险合同权益不受任何影响。

相关法条：《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条

法官后语

在此提醒广大保险消费者，投保时切勿只关注疾病名称、保额和保费，务必仔细核对疾病理赔附加条件、免责事项等关键内容，主动要求保险公司解读限制性条款，留存投保、沟通、回访记录。遭遇无合理依据拒赔时，要积极通过合法途径维权。同时，也警示各保险机构，应当秉持公平诚信原则拟定保险条款，依法履行合同义务，切实保障保险消费者的合法权益。

（通讯员 刘新安 靳如洁）