几秒结算、双重保障，威海“医保+商保”一站式结算全覆盖

“现在看病就医太方便了，出院结算在窗口刷一下医保码，几秒钟就把居民医保和威你保的报销一起算完，我只要付自费部分就行，连一张纸质单据都没交。”前不久，市民杨先生在定点医院接受突发主动脉夹层A型治疗，出院结算时真切感受到了“医保+商保”一站式结算带来的便利，系统自动完成核算，全程站在窗口没挪步，几秒钟就办结了全部手续，实打实享受了双重保障的实惠。

作为国家“医保+商保”同步结算试点市，威海市医保局牵头推进跨部门信息系统建设，打通基本医保、大病保险、医疗救助与商保产品“威你保”的数据共享通道，实现各类医疗保障待遇的自动核算、同步兑付，免去参保群众前往商保机构二次跑腿报销的环节，真正实现“数据多跑路、群众少跑腿”。‌

“过去，参保群众住院报销往往要经历医保报完跑商保、材料不齐来回补的繁琐流程，部分异地就医群众甚至需要垫付大额资金后，再跨区域提交理赔材料。”威海市医保局相关负责人介绍，为破解这一痛点，市局牵头打通医保核心结算平台与商保机构理赔系统的数据接口，将“威你保”等本地商业补充保险的待遇规则、理赔标准等嵌入医院出院结算终端。

如今，在全市符合条件的各大定点医疗机构，参保人出院时系统自动完成待遇核算，先按基本医保政策计算报销金额，再自动触发大病保险分段报销，符合条件的困难群体同步叠加医疗救助待遇，最后直接联动“威你保”完成剩余合规费用的理赔抵扣。整个过程无需人工录入、无需参保群众提交申请，结算单上清晰地列明每一项保障的报销明细，参保群众仅需支付个人自付部分。

在推进一站式结算全覆盖的过程中，考虑到困难群体的特殊需求，威海市医保部门积极联合民政、慈善等部门机构，依托全民参保“一人一档”数据库精准定位救助对象，通过慈善基金为全市25287名农村户籍医疗救助对象统一免费投保“威你保”，同时为9404名城市困难群众提供捐赠保障，让原本无力承担商保费用的群体也能直接享受一站式结算的叠加待遇。

在实现市内定点医疗机构一站式结算全覆盖的基础上，威海市医保部门还将医保、商保及时结算的服务触角延伸到异地就医场景。“连理赔申请都没提交，钱就直接到账了，异地看病报销居然这么省心。”前段时间，市民郑勇在烟台就医出院后，未提交任何纸质理赔材料，就收到了“威你保”自动赔付的1.5万元理赔款，成为“威你保”省内异地免申直赔政策落地后的又一位直接受益者。

“我们打通了省内跨区域医保与定制型商保‘免申直赔’通道，参保人省内异地就医时，基本医保报销部分在医院直接完成结算，医保结算完成后，商保赔付相关数据自动同步至商保系统，经核算无误的,全程无需个人提交任何纸质材料，即可自动完成理赔兑付。”威海市医保局相关负责人介绍。

威海市医保部门指导商保机构持续优化“威你保”产品方案，先后完成多轮保障待遇升级，将医保目录外住院费用、普通门诊药品费用、特药费用等纳入保障范围，同步扩大增值服务内容，提升理赔便捷性，夯实一站式结算的商保衔接基础。

“医疗保障的落脚点，就是让每一位参保群众少跑腿、好办事、不添堵。”威海市医保局相关负责人介绍，医保系统将以“规划引领年行动”为抓手，持续迭代“一站式”结算服务能力，让“数据多跑路、群众零跑腿”的便民红利，覆盖到每一位参保市民的就医全流程。

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