淄博市医疗保障局桓台分局：严把“三个关口” 构建全链条医保基金监管体系

记者 张艳 通讯员 吕朝阳

2026年以来，淄博市医疗保障局桓台分局以数智赋能为驱动，拓展医保基金监管方式，健全处罚机制，构建事前、事中、事后全链条医保基金监管体系，规范医药机构医保服务行为，全力守护群众“看病钱”“救命钱”。

强化事前预警。依托医保智能监控系统，对诊疗结算实行全流程实时监控，风险提前提示，推动问题发生之前就阻断，实现定点医疗机构联网运行全覆盖，事前提醒系统应用违规项目规则20条、应用警告规则13条，重点对事前提醒反馈率、遵从率偏低的医疗机构进行分析、督导，避免医保基金损失500余万元，基金监管效能持续提升。

精准事中审核。充分利用DIP住院清单质控审核系统，聚焦定点医疗机构分解住院、超标准收费、重复收费、药品超限定支付范围等重点，常态化开展医保数据筛查，发送至相关医保定点医疗机构，并督促及时申辩，严格按照办理流程逐一对医疗机构申辩内容进行复审，审核住院违规数据1000余条，扣除违规金额300余万元。

严实事后处置。严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，综合运用协议管理、行政处罚、支付资格管理等方式，对涉嫌欺诈骗保行为启动行政执法程序，加大处罚力度，实施“一案双查”制度，实现协议处理与行政处罚无缝衔接，行政处罚10家，对相关责任人员予以医保支付资格记分处理13人，努力构建全链条闭环监管格局。