淄博市医疗保障局桓台分局：严格医保待遇准入 切实维护基金安全和群众权益

记者 张艳 通讯员 吕朝阳

2026年以来，为切实加强医保基金监管，淄博市医疗保障局桓台分局坚持“严”字当头，聚焦慢性病鉴定、外伤审批、长护评估等，严格把关准入标准，加强事后审核和复查，筑牢医保基金监管“第一道防线”。

加强门诊慢性病鉴定复核。聚焦门诊慢性病政策执行规范性，抽调业务骨干成立检查组，分别对三家县属医院开展专项检查，抽取鉴定材料160份，严格对照《淄博市门诊慢性病待遇认定标准》，重点审查病历资料完整性、诊断依据充分性及鉴定程序合规性，建立“一病历一档案”复核台账，持续规范慢性病鉴定流程，确保鉴定工作公平公正。

规范外伤报销流程。督促定点医疗机构严格落实首诊负责制，指导患者规范填写《淄博市医疗保险意外伤害登记表》，按政策做好初审备案；组织承保公司依协议开展外伤理赔查勘工作，通过实地走访、电话回访等多种方式，实行正面了解与侧面调查相结合，核实受伤原因与经过，严格甄别外伤性质，确保报销过程公平、结果合规。

强化长护服务监控。成立专项检查小组，对辖区内长期护理定点机构开展监督稽核，通过长期护理保险智能监控平台，将失能评定、服务管理、日常监督等环节全部纳入线上管理，依托人脸识别技术对护理员进行“时时监管”，核查长期护理定点机构12家，不断提升长护险服务精细化、规范化水平，切实保障失能人员基本护理需求。