以医共体建设筑牢基层健康网络——上马街道社区卫生服务中心家庭医生当好群众健康摆渡人

紧密型医共体建设是推动优质医疗资源下沉、完善分级诊疗体系、夯实基层医疗卫生服务网络的核心抓手。自2025年10月以来，上马街道社区卫生服务中心与北京大学人民医院青岛医院共建紧密型医共体，中心以家庭医生团队为核心枢纽，打通双向转诊全流程，构建“上转有绿色通道、下转有康复随访”的闭环健康服务，充分发挥基层前沿阵地作用，落地分级诊疗实效。

基层首诊分级分诊，打通重症快速上转绿色通道

作为辖区居民首诊第一道前沿关口，上马街道社区卫生服务中心承担起疾病初筛、症状分诊、精准转诊的基础职能。居民前往社区就诊时，家医团队会同步完成基础诊疗、常态化慢病筛查、全面健康风险评估整套服务。针对普通感冒、肠胃不适、轻度骨关节疼痛等常见轻症，在家医门诊即可完成诊断、开药、基础理疗，不用远赴三甲医院排队；一旦接诊症状复杂、病情危重、需要开展三、四级手术的疑难重症病例，家医团队第一时间启动医共体专属绿色通道，落实“患者未到、信息先至”数字化转诊机制。依托两级医院打通的信息共享平台，患者既往病史、社区检查报告、用药记录可一键同步至北京大学人民医院青岛医院对应科室，上级专家提前研判病情、预留床位、规划检查项目，大幅压缩入院等候时长，危急病症争取最佳救治窗口期。

绿色通道成效显著，暖心帮扶特殊困难就医群体

双方开展医共体合作十个月以来，经由家庭医生团队对接绿色通道上转就诊患者已接近千人次，涵盖多例三、四级手术病例。右足疼痛三年的崔女士，由社区家医初步诊断后快速对接北大青岛医院专家，顺利完成跟腱止点重建手术；八旬心脏病老两口在家医协助下走绿色通道快速入院，就医效率大幅提升。针对辖区无子女照料、出行困难的五保户、独居高龄老人、重度残疾人等特殊群体，家庭医生团队建立专项帮扶台账，主动包办转诊对接、预约挂号、协调陪护、接送就诊等全流程事宜，免去群众往返医院来回奔波的辛苦。面对突发胸痛、脑梗先兆、严重外伤等危急重症，家医能够快速联动上级医院急诊通道，实现危重患者快速转运、无缝衔接救治，真正让辖区群众患上大病也有便捷就医捷径，切实提升群众就医获得感与安全感。

承接出院康复管理，构建下转随访闭环服务

在分级诊疗闭环的康复接续关键环节，中心家庭医生扛起下转患者全程管理职责，形成“轻症基层处置、重症精准上转、康复回社区随访”的完整链条。患者病情稳定出院后，医共体第一时间推送诊疗资料至社区，家医团队承接后续照护，累计跟进下转康复患者150余人次。日常通过门诊复诊、电话问询、上门走访相结合的方式，跟踪用药、伤口恢复、复查进度，按需调整慢病用药与居家康复方案。五保户苟大叔术后复查不便，家医联合村委、上级医院上门随访，把康复服务送到家中，切实解决特殊群体复诊难题。从术后功能训练到慢病指标监测，家医持续动态追踪，避免康复断层，真正落实“康复回基层”。

借力三甲下沉资源，提升基层诊疗服务硬实力

除双向转诊这一核心主业外，中心依托紧密型医共体优质三甲医疗资源，全方位夯实基层诊疗配套支撑能力，为家庭医生转诊、诊疗服务持续赋能。依托上级专家定期驻点坐诊、常态化下沉巡诊、分层分类业务培训三项机制，基层全体医务人员专业诊疗能力实现稳步提升。中心深度对接上级医院优质医疗资源，着力培育特色专科，形成差异化、一站式家门口诊疗服务。头晕眩晕、心理咨询、眼科等特色门诊落地社区，多数常见病可就地处置，减少不必要上转；两癌筛查、前列腺癌免费筛查、结构性心脏病公益义诊等项目同步开展，家医提前筛查高危人群，精准引导绿色通道转诊检查，实现疾病早筛早治。院领导包干、专员驻点、结对巡诊机制持续完善，也让家医遇到诊疗难题时，可随时对接三甲专家远程或现场指导，转诊判断更精准。

全周期健康链条成型，切实减轻群众就医双重负担

经过近一年医共体协同运营，上马街道社区卫生服务中心已经构建起一套完整的全周期健康服务链条：社区家庭医生初筛分级分流、疑难重症通过绿色通道直达三甲医院专项救治、术后康复转回社区由家医长期随访管理。这条服务链条彻底打破三甲医院与基层社区医疗机构之间信息不通、服务割裂的壁垒，分层分流合理调配区域医疗资源，有效缩短群众看病排队等候时间，减少往返三甲医院产生的交通、食宿、检查等各项经济开支，实实在在降低辖区居民就医时间成本与经济负担。很多居民表示，如今小病家门口就能看，大病有绿色通道不用排队，做完手术在家门口就能做康复，再也不用为看病四处折腾。

下一步，上马街道社区卫生服务中心将持续深化“国家—市—区—街道—村”五级医疗联动体系，不断巩固领导包干、专家驻点帮扶机制，优化双向转诊办理流程，扩大家医上门随访、特殊群体专属帮扶覆盖面。依托常态化专业培训、特色专科建设、普惠公益健康筛查，进一步强化家庭医生“健康摆渡人”核心职能，做优家医转诊绿色通道与随访闭环，筑牢基层健康网络，当好辖区群众贴心的健康守门人。

（半岛全媒体记者 张彤 通讯员 李乐琪）