以案释法 | 保险合同成立两年后，能否以投保人未如实告知而拒赔？

保险是重要的风险保障工具，早已融入群众日常生活，医疗险更是家庭基础保障的必备险种。实践中，部分投保人因疏忽或认知不足，未能完整履行健康如实告知义务，保险公司据此拒赔、解除合同，由此引发保险理赔纠纷。本文结合保险合同纠纷案例，厘清公众常见理赔误区，帮助群众依法维护自身合法保险权益。

案情回顾

2021年3月，赵某为母亲王某在A保险公司投保人身医疗保险，保单基本保额400万元，每6年为一个保证续保期间，合同约定1万元免赔额。投保前一日，王某已确诊甲状腺乳头状癌，赵某对此知情，却在投保健康告知环节刻意隐瞒病情，未依法履行如实告知义务，并按期缴纳保费。

2025年2月，王某因左侧颈内动脉瘤入院治疗，累计花费医疗费用15万元，其中医保报销2万元，个人自付13万元。同年3月，王某向A保险公司申请理赔。

2025年4月，A保险公司以投保人恶意隐瞒病史、未如实告知为由，作出拒赔决定，单方解除保险合同并全额退还保费。王某不服该处理结果，诉至法院，请求判令保险公司赔付保险金并继续履行保险合同。

法院审理

法院查明，投保人确实存在未如实告知情形，但案涉保险合同成立已超两年，保险公司无权解除合同；同时保险公司未举证证明已对1万元免赔额条款履行明确说明义务，该免责条款无效，遂判决保险公司继续履行合同，全额赔付13万元保险金。

A保险公司不服一审判决提起上诉，主张投保人恶意带病投保不适用两年不可抗辩条款，且应扣除1万元免赔额。二审法院确认一审事实认定无误，最终驳回上诉、维持原判。

问题一：保险“两年不可抗辩条款”是否等同于可以恶意带病投保、骗保？

解答：不等同，两年不可抗辩条款绝不保护恶意骗保行为，投保诚信原则始终是保险合同的核心基础。

司法实践中，两年不可抗辩条款是对保险公司权利的期限约束，并非为投保人欺诈投保、恶意骗保提供法律庇护。投保人须对保险公司的相关询问如实告知，故意或重大过失隐瞒关键病史、足以影响承保及保费核定的，保险公司有权解除合同。但该解除权受法定时限约束：保险公司知情后三十日内未行使则作废；保险合同成立满两年后，保险公司不得再以未如实告知为由解约，出险须依法理赔。同时法律明确追责规则：投保人故意隐瞒病史的，保险公司可拒赔且不退保费；重大过失隐瞒且与出险事故密切相关的，保险公司可拒赔但需退还保费；保险公司订立合同时已知悉隐瞒情况的，仍需承担理赔责任。

本案中法院虽支持投保人理赔诉求，但并未认可投保人未如实告知的行为，仅是依据法律规则驳回保险公司的拒赔主张。坚守诚信投保、如实告知，是投保人必须履行的法定义务，也是维护自身合法理赔权益的前提。

法律条文：《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第十六条第三款

问题二：投保人故意未如实告知病史，保险合同成立超两年，保险公司能否解除合同、拒绝理赔？

解答：不能。保险合同成立超过两年的，无论投保人是否存在未如实告知行为，保险公司均丧失合同解除权，发生保险事故需依法承担理赔责任。

很多人误以为只要存在带病投保、未如实告知的情形，保险公司就有权永久拒赔，该认知不符合法律规定。《中华人民共和国保险法》设置两年不可抗辩条款，核心目的是约束保险公司怠于核查、恶意事后拒赔的行为，平衡投保人与保险人的权益。即便投保人存在故意未如实告知的情形，只要保险合同连续成立满两年，保险公司的合同解除权即彻底消灭，不得再以此为由解除合同、拒绝承担保险责任。

本案中，投保人虽隐瞒甲状腺癌病史，存在未如实告知行为，但案涉合同自2021年3月成立至2025年理赔时，已远超两年法定期间，因此保险公司无权解除合同，需对本次保险事故承担赔付责任。同时，本次出险疾病为颈内动脉瘤，与未告知的甲状腺癌无直接因果关系，进一步佐证保险公司拒赔无合法依据。

法律条文：《中华人民共和国保险法》第十六条第三款

问题三：保险合同约定的免赔额、免赔率等免责条款，是否签订合同后就自动生效？

解答：不自动生效。保险公司必须对免责条款履行法定提示、明确说明义务，未履行的，该条款对投保人不产生法律效力。

免赔额、免赔率、比例赔付等条款均属于免除保险公司责任的格式条款，法律对该类条款的生效设置了严格前置条件。保险公司作为格式合同提供方，不仅要在合同文本中标注免责条款，还需通过书面、口头、回访确认等方式，向投保人清晰解释条款含义及法律后果，确保投保人充分知晓并理解。

本案中，A保险公司虽主张应扣除1万元免赔额，但仅提交投保流程视频、回访录音，无法完整、合法有效证明其已针对免赔额条款向投保人作出明确说明，未完成法定举证义务，因此该免责条款依法不生效，保险公司需全额赔付投保人个人支付的医疗费用。

法律条文：《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

法官说法

本案是典型的保险如实告知与免责条款效力纠纷案例，清晰厘清了保险纠纷中的三大核心法律规则：一是两年不可抗辩期是法定除斥期间，合同成立满两年后保险公司不得以未如实告知为由解约拒赔；二是保险免责条款生效需以保险公司履行明确说明义务为前提，举证不能则条款无效；三是诚信原则是保险合同的基石，法律保护合法理赔权益，但绝不纵容恶意骗保行为。

在此提醒大家，投保时务必恪守诚信原则，如实填写健康告知信息，不隐瞒、不谎报既往病史，从源头规避理赔纠纷；同时要主动关注保险合同中的免责条款、免赔规则、续保条件等核心内容，留存投保、沟通、回访相关凭证。对于保险机构而言，应当规范投保流程，主动、全面履行免责条款提示说明义务，规范理赔审核行为，杜绝随意拒赔、恶意解约，共同维护公平诚信、规范有序的保险市场秩序。

（商河法院）