董家卫生院邀请济南市第三人民医院病案书写管理专家开展指导授课

“这份病程记录，如果把诊疗依据再补充详细一些，整个诊疗思路就更加清晰了。”

8月26日下午，济南市第三人民医院病案书写专家王胜秋受邀来到董家卫生院，围绕病案规范书写、病案质量管理等内容开展专题指导授课，并深入临床一线进行病历现场点评，帮助基层医务人员进一步规范病案书写、提升医疗质量管理水平。

授课过程中，医师结合基层医疗工作实际，从病历书写基本规范入手，对入院记录、首次病程记录、日常病程记录、出院记录、病案首页等重点内容进行了系统讲解。针对基层医务人员在实际工作中容易遇到的问题，医师没有停留在理论层面的“照本宣科”，而是结合具体案例，一边讲规范，一边讲临床思维；一边指出问题，一边分析原因。

课堂之外，医师深入临床一线，对病历进行现场检查和指导。从病史记录是否完整，到诊疗依据是否充分；从病情变化记录是否及时，到治疗方案调整是否体现临床思路，医师逐项查看、逐条分析。对于发现的问题，她没有简单地指出“哪里不对”，而是结合临床实际讲清楚“为什么不对”“怎样修改”“今后如何避免”。

此次指导授课，是济南市第三人民医院持续推动优质医疗资源下沉、助力基层医疗服务能力提升的又一实践。

未来，董家卫生院将以本次专家指导授课为契机，进一步强化全院医护人员病案质量责任意识，严把病案书写质量关口，常态化抓实抓细医疗文书质量管理。同时，积极借鉴上级医院先进的病案管理经验，从细节入手规范每一份病历书写，全面提升医院病案文书规范化、标准化、精细化管理水平，以扎实的医疗文书质量筑牢医疗安全底线，为辖区群众提供更优质、更规范、更安全的医疗卫生服务。（通讯员 巩汉钰）