肥城市医疗保障局——数据赋能精准破题 让肿瘤患者在“小县城”享“大服务”

陪家人异地放疗，每日承担百元以上的住宿、餐饮开销，叠加交通费用，短短五天的放疗周期，仅食宿和交通等隐性支出便高达上千元。肥城市民小李的异地就医经历，是当前县域肿瘤患者外出就医的真实缩影，也折射出异地就医家庭普遍面临的经济压力。

近年来，受县域专科短板制约，肿瘤放疗患者大量外流，造成肥城市民就医负担加重、医保基金持续流失、基层医疗发展受限三重困境。肥城市医疗保障局坚持问题导向、数据赋能、改革破局，精准补齐医疗短板、创新诊疗模式，有效破解县域肿瘤患者异地就医难题。

用数据“画像”，找准外转就医“真症结”。一是建立月报制度。坚持数据赋能，建立医保数据常态化分析机制，每月形成《异地就医医保基金分析报告》，系统分析异地就医人数、流向地域、病种分布、费用结构等核心指标，为精准决策提供第一手依据。二是开展穿透分析。既聚焦数据指标，更深入挖掘数据背后的就医规律和服务短板。分析发现，肥城市外就医费用占比较高，达基金收入的40%。经进一步穿透分析，参保人外出就医统筹金支付排前五位的病种除第二位为冠状动脉粥样硬化性心脏病外，其余四位全部为各类肿瘤疾病，外出肿瘤放疗的治疗直接推高了整体外出就医人次和费用的增长，问题指向非常明确。三是推动成果转化。面对放疗能力缺失这一根本症结，主动将分析结果抄送卫健部门和相关医疗机构，推动形成“数据预警—问题研判—部门联动—整改落实”的工作闭环。今年上半年，肥城市人民医院依托数据分析结论科学论证、加快筹建，4月底正式上线运行放疗中心，从源头上回应了肿瘤患者最迫切的需求。放疗中心运行以来，已累计接诊肿瘤患者90余人，发生医保基金约170万元，既减少了医保基金外流，更有效减轻了肥城市市民异地就医负担。

以改革破题，探索日间放疗“新模式”。一是精准锁定矛盾靶点。按现行政策，患者接受放疗须办理住院，而放疗本身疗程长、周期久，患者每日仅需接受一次治疗，其余时间无需持续住院。若机械执行住院管理，势必造成“挂床住院”“低标准入院”等数据异常风险，既挤占床位资源，更让患者家属往返奔波，获得感大打折扣。二是系统夯实数据底座。面对监管与服务的两难，在放疗中心试运行三个月、积累完整运行数据的基础上，对三个月来放疗患者的住院天数、费用结构、诊疗流程等进行系统分析，形成了翔实的可行性论证报告，为制度创新夯实数据根基。三是主动汇报争取支持。主动向泰安市医保局专题汇报，申请开展日间放疗病房试点—即肿瘤患者白天到院放疗、晚上回家休养，无需办理住院，按日间诊疗进行医保结算。这一模式既彻底消除了“挂床住院”等违规隐患，规范了基金使用，又大幅降低了患者的住院费用和家属陪护成本，真正实现了“医院管理更规范、市民就医更便利、基金使用更高效”。

向服务延伸，构建肥城市民就医“吸附网”。一是强化政策宣传引导。通过定点医疗机构、医保服务站、微信公众号等多渠道广泛宣传，让市民知晓政策、用足政策，引导肿瘤患者市内就近治疗，减少不必要的外转。二是优化经办服务流程。推行“一站式”办理，患者在医院端即可完成备案、结算全流程，实现“零跑腿”“即时办”。同步加强异地转诊备案管理，确需外转的规范有序转诊，不必要的严格把控，促进分级诊疗落地见效。三是深化数据动态监测。建立日间放疗专项监测台账，按月分析运行数据，动态跟踪患者流向、费用变化、基金支出等核心指标，及时发现和解决运行中的新情况新问题，确保试点工作稳妥有序推进。

（通讯员 王晶晶）