保障有力度 理赔有速度 菏泽惠民保守护群众就医希望

大众网记者 张迪 菏泽报道

重大疾病尤其是罕见病带来的高额医疗开支，常常成为横亘在患者家庭面前的现实难题。菏泽市民李欢（化名）正值壮年不幸确诊肌萎缩侧索硬化症（渐冻症），面对单价超十万元的救命特药，依靠“菏泽惠民保”普惠补充保险获得25万余元理赔款，得以持续接受治疗。这一真实理赔案例，正是菏泽市定制型普惠商业医疗保险落地见效的生动缩影。

李欢今年43岁，正值人生壮年，不幸确诊肌萎缩侧索硬化症（ALS，俗称渐冻症）。作为尚无根治手段的致命神经退行性疾病，患者会逐步丧失运动、吞咽乃至呼吸功能。对症治疗的托夫生注射液单支价格高达10万余元。在两个治疗周期内，李欢累计使用4支该药物，仅药品费用就达到近43万元，高昂的药费几乎将普通家庭压垮。

幸运的是，李欢提前参保“菏泽惠民保”。按照保险条款，托夫生注射液纳入责任四特定高额药品保障，扣除1万元起付线后按照60%比例赔付。经审核，李欢顺利拿到25万余元理赔款，为家庭直接减负25万余元。“理赔款虽然不能根治疾病，却让我们用得起救命药，给了全家和病魔抗争的底气。”对于这个与死神赛跑的家庭而言，这笔赔款真正做到雪中送炭，守护住患者生命尊严，避免家庭因罕见病陷入绝境。

李欢个案背后，是“菏泽惠民保”立足本地群众就医需求，构建起的多层次补充医疗保障体系。作为由菏泽市医疗保障局指导、国家金融监督管理总局菏泽监管分局监督的市民专属定制型商业医疗保险，该产品打破普通商业保险的参保壁垒，所有菏泽基本医保参保人都可参保，不设置参保门槛，重点补齐基本医保之外的保障缺口，设置五大保障责任，覆盖就医全流程关键风险点：包含基本医保统筹范围内住院自付费用、统筹范围外部分药品费用、特定高额药品及创新药费用、罕见病药品及特殊疗效食品费用，还有恶性肿瘤质子放疗费用保障，兼顾普通大病、罕见病、肿瘤特殊治疗等多元现实需求。

好政策更要有便捷的理赔服务作为支撑。中国人寿菏泽分公司作为主承保公司，围绕“安心相伴‘菏’护万家”服务理念，针对不同就医场景，持续优化理赔流程，减少群众跑腿负担。在菏泽市内定点医疗机构就医，符合条件的费用可与基本医保、大病保险实现一站式即时结算，参保群众出院即可完成报销，无需再跑承保机构二次办理。本地就医未实现一站式结算的，既可以前往线下理赔网点递交纸质材料，也可通过官方企业微信线上提交申请。

针对异地就医参保群众，依托医保系统数据对接，推行免申直赔模式，基本医保完成即时结算后，惠民保自动开展核算。参保群众可通过多渠道查询费用累计情况，按要求提交账户信息即可完成理赔；只有就医地无法上传明细等客观特殊情形，才需要前往线下网点提交资料。针对特药、创新药、罕见病用药、质子放疗等专项责任，参保人通过“菏泽惠民保”微信公众号特药理赔入口上传材料，全程线上办理，实现“数据多跑路、群众少跑腿”。

李欢的理赔案例，充分展现出普惠型补充保险在化解灾难性医疗支出方面的重要价值。基本医保筑牢民生兜底底线，“菏泽惠民保”作为有效补充，把保障延伸到罕见病高额特药等基本医保难以充分覆盖的领域，让以往很多家庭望而却步的高价救命药变得可负担。

随着菏泽多层次医疗保障体系持续完善，以“菏泽惠民保”为代表的定制型商业补充保险，正不断织密民生防护网。一方面拓宽保障覆盖面，将大病住院、高额特药、罕见病、肿瘤特殊治疗纳入保障范围；另一方面依托系统打通，推进一站式结算、异地免申直赔、线上特药理赔，不断降低群众理赔办理门槛，切实减轻群众就医经济压力，提升群众获得感、幸福感、安全感。

下一步，菏泽将持续发挥普惠补充保险的保障效能，不断优化产品责任与理赔服务，助力构建更加完备的多层次医疗保障格局，守护更多重疾、罕见病家庭的希望。