淄博市医疗保障局桓台分局扎实做好外伤报销审核工作

记者 张艳 通讯员 吕朝阳

为切实维护参保人员的合法权益，确保医保基金科学合理使用，淄博市医疗保障局桓台分局多措并举加强外伤报销审核工作，织牢织密基金监管网，有效防范医保基金流失。

坚持关口前移。将外伤管理纳入定点医疗机构服务协议，要求医院收治外伤患者时如实记录受伤原因、地点及责任归属，对明确不属于医保支付范围的，及时告知参保人员停止医保结算，严防隐瞒病因、违规报销现象发生。

深入实地走访。组织专人深入外伤人员居住地，通过走访家属邻里、联系当事人及见证者等方式，并协同事发地街道、公安交警等部门开展联合调查，多维度甄别外伤性质。明确有第三方责任人、应属工伤、打架斗殴等情形的，其医药费用医保基金不予支付。

严格审核把关。通过查阅外伤承诺书、住院病历、电话访谈等方式，严把审核关口。细致核实患者受伤时间、地点、经过及责任归属等关键细节，对不符合政策规定的患者坚决予以拒付。2026年以来外伤审核通过抽查复核与信息比对，已追回违规报销资金39万余元，有效维护了医保基金安全。