住院能更省钱、无痛分娩有了独立分组......来看按病种付费3.0版

9月2日，国家医保局举行按病种付费3.0版分组方案新闻发布会，正式发布按病种付费3.0版分组方案（DRG/DIP）。

国家医保局医药管理司司长黄心宇在会上介绍，2019年启动按病组（DRG）付费国家试点，2020年启动按病种分值（DIP）付费国家试点，2021年启动医保支付方式改革三年行动计划，在试点基础上加快改革扩面提质。经过三年试点和三年专项行动，按病种付费基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构“全覆盖”，2025年按病种付费的人次已占医保出院总人次的91.8%。

“从改革成效看，初步实现了医、保、患三方共赢的局面。”黄心宇表示，2025年全国职工医保、居民医保次均住院费用分别较2024年下降4.73%、0.94%，28个省份住院患者自负费用的绝对额下降；2025年全国按病种付费病例发生的住院费用中药耗费用占比约37.49%，同比下降0.52个百分点，22个省份的住院总费用呈现“药耗占比下降、医疗服务费用占比上升”的结构性变化；特例单议机制目前已在全国普遍建立，2025年医疗机构申请特例单议病例267.4万例，审核通过232.4万例，通过率86.9%，结算医保基金约644.7亿元，例均医保基金支出约2.77万元。

与2.0版相比，3.0版有哪些变化？北京市医保局副局长、DRG技术指导组组长颜冰介绍，主要有五方面：一是分组更加精细化，ADRG核心分组从409组增加到492组，DRG细分组从634组增加到825组；二是更加重视"一老一小"特殊群体，针对小于6岁和大于等于70岁的病例进行了细分，占全部DRG组的十分之一左右，无痛分娩也有了3个独立的分组；三是对机器人辅助手术等创新技术的支持更加明确，单独成组精准匹配其高价值和高技术难度；四是入组逻辑进一步优化，如呼吸机使用持续96小时以上的重症操作，调整为只有主要手术填写才会进先期分组，HIV相关疾病和操作也调整为只有主要诊断填写才会入组；五是精简合并症和并发症清单，严重合并症和并发症的数量比2.0版减少近3000个，一般合并症和并发症的数量减少了1500多个，如“幻听”、“幻觉”。

DIP分组同样迎来结构性调整。首都医科大学国家医保研究院执行院长、DIP技术指导组组长应亚珍介绍，DIP3.0版国家病种库包含的核心病种由2.0版的9520组调整到5125组，但覆盖的病例数反而从92%提高到了95%。

针对群众就近就医需求，国家层面上首次出台基层病种，第一批基层病种包括DRG基层病组31个、DIP基层病种127个，主要以内科疾病为主。国家卫生健康委基层司副司长陈凯表示，医保将在统筹地区内对不同等级医疗机构同病同付，进一步强化对基层的支持，引导更多患者优先到基层就医，更好推动分级诊疗制度建设。

国家疾控局传染病防控司二级巡视员翟廷宝介绍，3.0版对传染性疾病分组进行优化，将艾滋病调整为按照本次主要诊断入组结算。同时细化了重点传染性疾病病种分组，将呼吸系统结核耐药组与非耐药组、百日咳及急性支气管炎组、肺外结核组、侵袭性真菌病组、非结核分枝杆菌肺病和其他感染性或寄生虫性疾病组等5个组进行拆分、单独成组，更贴近临床实际。

如何让医疗机构放心收治疑难重症？国家医保局医保中心副主任赵欣介绍，3.0版通知对特例单议提出更精细化要求：数量和比例原则上以统筹地区为单位使用，避免简单平摊到各医疗机构；在评审频次上全面提速，实现常态化运行，各地推行按季度或按月评审；审核方式上依托信息化手段，鼓励线上双盲评审、公开透明，并并以适当方式公示申报、审核和结算清算结果，让医疗机构收治疑难重症真正“敢治、能治、安心治”。

黄心宇强调，支付方式改革不是医保"控费"的手段和目的。下一步，国家医保局将持续完善按病种付费政策体系和技术标准，提高医保支付精细化管理水平，更好发挥医保支付的杠杆作用，更好保障人民群众获得优质、高效、可负担的医药服务。

（大众新闻记者 董婉婉）