淄博市医疗保障局桓台分局：深化数智赋能 持续筑牢医保基金安全“防火墙”

记者 张艳 通讯员 吕朝阳

2026年，为有效扫清医保基金监管盲区，淄博市医疗保障局桓台分局立足医保基金监管数字化、精细化，深化数智赋能，健全风险处置机制，推动医保监管模式迭代升级，推动形成主动预警、精准打击的医保基金监管态势。

聚焦医院结算，强化事前预警。依托医保智能监控系统，对诊疗结算实行全流程实时监控，推动问题发生之前就阻断，实现定点医疗机构联网运行全覆盖，事前提醒系统应用违规项目规则20条、应用警告规则13条，重点对事前提醒反馈率、遵从率偏低的医疗机构进行分析、督导，避免医保基金损失660余万元，基金监管效能持续提升。

聚焦长护管理，实施线上监控。利用长期护理保险智能监控平台，对辖区内长期护理定点机构开展监督稽核工作，核查定点机构12家，将失能评定、服务管理等环节全部纳入线上管理，结合GPS定位功能，依托人脸识别技术，对护理员进行“时时监管”，实现异常数据动态排查、服务轨迹线上追踪，进一步提升了长期护理服务质效。

聚焦村级诊疗，推进监管前移。全面推进村卫生室医保事前提醒系统推广应用，组织辖区村卫生室顺利完成系统对接，组织现场演示实操培训，部署乡镇卫生院、各村卫生室开展再培训，事前提醒系统实时校验医保政策规则，对不符合医保报销政策的诊疗行为，及时进行提示，实现违规苗头前置拦截，有效减少基层诊疗中医保违规问题。