三部门发文推进家庭医生签约服务！一张纸条、一通电话，看家庭医生如何给居民当健康守门人

“喂，王大夫……”近日，家住市北区嘉合新兴小区的陈阿姨觉得头晕得厉害，拨通了签约家庭医生王峰的电话。陈阿姨老伴去世，孩子在国外，自己行动不便，无法独自出门。接到陈阿姨的电话，敦化路街道社区卫生服务中心的家庭医生王峰带着护士江玉宇按照个性化家医签约服务要求迅速上门，测血压、问病情、开药。

陈阿姨是敦化路街道社区卫生服务中心1.5万名签约居民之一。社区卫生服务中心共有6支家庭医生团队，为居民提供日常诊疗、慢病管理等服务。

近日，国家卫生健康委、国家中医药局、国家疾控局联合印发《关于印发进一步深化“六个拓展”做实家庭医生签约服务若干措施的通知》，提出推进家庭医生签约服务，有序推进家庭医生首诊负责制，分类推进签约服务由基层医疗卫生机构向二、三级公立医院拓展。

一纸签约协议，如何变成群众可感可及的守护？家庭医生能为签约居民提供什么服务？9月3日，记者来到敦化路街道社区卫生服务中心，探访家庭医生如何让居民寻医问药更方便。

山东大学齐鲁医院（青岛）疼痛科副主任医师周金峰在敦化路街道社区服务中心为于大爷治疗

一次咨询，避免了阑尾穿孔风险

今年8月的一天，一位老人拿着一张写着“发烧39度、寒战”等字样的纸条，来到敦化路街道社区卫生服务中心，找到家庭医生王峰，想开感冒药。原来老人的妻子在家发烧到39度，王峰根据老人对病情的描述和对患者之前情况的了解，判断这极有可能不是普通感冒，便建议老人带妻子前往医院检查，同时开了应急退烧药。

敦化路街道社区卫生服务中心全科医生王峰为来就诊居民诊断

后来王峰得知，老人妻子当晚再次高烧，到青岛市市立医院就诊后确诊为急性阑尾炎，炎症已发病多日，出现化脓，当晚进行了急诊手术。

“如果老人没有及时就诊，继续在家拖延，病情会发展至阑尾穿孔，进而引发腹膜炎等更严重问题，甚至出现中毒性休克，危及生命。小问题极易拖成危及生命的重症。”王峰说，“签约居民有什么问题，可以及时联系家庭医生咨询，凭借医生的经验，小问题很快就能解决；复杂问题可以及时转诊到大医院，也能得到妥善处置，不会延误病情。”

嘉合新兴小区的独居老人陈阿姨对签约家庭医生的便利性深有感受。陈阿姨患有糖尿病、肺癌术后后遗症等多种疾病，日常活动受限。自2023年签约以来，有啥不舒服，她就会打电话给家庭医生王峰，王峰根据她的病情描述综合研判，给予妥善处置。

除了送药上门等服务，陈阿姨还能预约中医医师入户随访。医护人员每次上门都会耐心倾听她的诉求，安抚情绪；在她腰腿、胃部不适时，小心扶她躺下检查。“态度好、关心人”，是老人对这支团队最朴实的评价。

5人团队，药师护士提供协助服务

作为全科医生，王峰是敦化路街道社区卫生服务中心一支家庭医生团队的团队长。

“我们这支家庭医生团队共5人，除我外，还配备了1名公卫医师、2名护士、1名药师，我们共同为签约家庭服务。”王峰介绍，他作为全科医生，负责常见病诊疗、健康指导、复杂病情研判及转诊；公卫医师负责健康教育、慢性病随访、疾病预防宣教，落实“医防融合”；护士协助护理、随访及执行医嘱；药师负责用药指导。他们会定期入户随访，给每个签约居民建立健康档案并进行动态管理。

敦化路街道社区卫生服务中心全科医生王峰为来就诊居民量血压

“根据患者需求，我们可以临时调配团队内或跨团队专科医生，如中医、疼痛科专家等提供服务。”王峰说。

目前，敦化路街道社区卫生服务中心共有6支家庭医生团队。6支团队在诊疗病种方面各有侧重，王峰团队主要开设高血压、心脑血管疾病特色门诊，提供个性化健康方案。部分团队还吸纳中医、口腔、妇保等专科医生。

王峰介绍，依托社区卫生服务中心的基础诊疗能力，通过团队内部和跨团队医生协作，家庭医生可处置80%的常见病、多发病，还可以开展血常规、生化、心电图、B超等常规检查。

“家庭医生基础签约服务是免费的，针对个性化需求，如上门护理、特定检查，推出付费服务包。”

“对签约家庭医生服务的居民，家庭医生团队为每个人建立了健康档案，详细记录着每个人的健康信息、每年体检情况、每次就诊的详细记录。有什么需要，一调档案就一目了然。对于重点管理患者，家庭医生会定期随访，对他们的健康情况都十分了解。”王峰说。这样一来，居民的健康状况不再是“一次性问诊”的碎片信息，而是有了连续、动态的记录，家庭医生能更早发现问题、更精准地提供干预和指导，真正实现“未病先防、小病早治”。

对接三甲专家，打造完整就医闭环

作为居民健康的“守门人”，家庭医生不仅提供基本医疗服务，还承担着健康管理、转诊协调、用药指导等全周期服务职责。

近日，77岁签约居民于大爷前来就诊。老人是家庭医生张美娟重点管理的冠心病慢病患者，左肩关节疼痛已困扰5年，受凉、负重后疼痛加重，夜间经常痛醒，长期依靠止痛药缓解。最近受凉后肩痛突然加重，抬手穿衣困难，严重影响生活与睡眠。因为于大爷年事已高且合并基础病，往返大医院十分不便。

他的家庭医生团队长张美娟在日常慢性病随访中，对于大爷肩痛病史与就医难处十分了解。所以当山东大学齐鲁医院（青岛）疼痛科副主任医师周金峰在敦化路街道社区卫生服务中心下沉坐诊时，张美娟第一时间帮于大爷对接专科专家。

专家接诊后，结合于大爷冠心病病情，考虑他的年龄，综合评估后，为他实施了超声引导下肩关节局部封闭治疗。对于专家嘱咐的注意肩部保暖、避免负重等康复事项，张美娟一一录入于大爷的慢病档案，以做好后续随访。

家庭医生初筛对接—三甲专家诊疗—家庭医生持续随访，形成的完整闭环，有效解决了老年人上大医院看病路途远、看病难的问题，也推动家庭医生服务从“签而有约”转向“约而有感”。

街道1.5万余人签约，老人及慢病患者为主

王峰到敦化路街道社区卫生服务中心工作已有15年，亲身见证居民对家庭医生签约服务从陌生到认可的转变。

王峰记得，家庭医生签约服务刚起步时，很多居民并不了解，以为社区卫生服务中心只是取药的地方。多年过去，王峰感受到，居民对家庭医生的认知持续提升，从最初不了解、不信任，逐步到如今普遍接受、信任，遇到健康问题会优先咨询家庭医生。老年群体接受度更高，“有些老人对我们是很依赖的。”

如今，敦化路街道社区卫生服务中心累计完成家庭医生签约15405人，重点人群签约4733人，落地老年人特色服务包等各类服务包419份。重点人群履约率提升到90%。王峰介绍，签约服务对象以老年人及慢病患者为主，对健康服务依赖程度较高。

眼下，敦化路街道社区卫生服务中心已建立完善转诊机制。依托市北区山东大学齐鲁医院（青岛）医疗健康集团、市北区康复大学青岛中心医院医疗健康集团，通过市级转诊系统为患者预约上级医院专家号、锁定号源，避免患者盲目就医。针对疑难杂症，由家庭医生初步评估并引导至对应科室，形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的良性循环。

在王峰看来，家庭医生签约服务，就是落实家庭医生首诊负责制，引导居民首诊在社区、在基层。“就是家庭医生对这个患者负总责。家庭医生能解决的就地解决，解决不了的转诊到上级医院，待患者病情稳定后转回社区，形成这样一个机制。”充分发挥家庭医生熟悉患者病史，能够提供连续健康服务的优势，让居民享受便捷的、暖心的健康服务。

（半岛全媒体记者 张昌威）