吴家堡街道办事处社区卫生服务中心开展慢阻肺家庭医生签约精准服务

为深化医联体分级诊疗机制，推进家庭医生签约服务提质增效，实现慢性病专科化、常态化、精准化管理，医联体上级医院专家常态化下沉中心坐诊，深度参与辖区慢性病签约居民诊疗、随访及健康科普工作，通过“专家下沉指导、基层精细管理、重症及时上转、稳期下沉随访”的闭环服务模式，切实提升辖区慢性呼吸系统疾病规范化管理水平。

慢阻肺是辖区老年人高发慢性病，病情迁延反复、个体差异大，对专科诊疗和分级管理要求较高。为破解基层慢病诊疗能力不足、病情判断不精准等问题，中心建立济南市第四人民医院呼吸专科专家常态化下沉履约机制，将上级专科资源融入家庭医生日常服务，定期开展专家坐诊、病例评估、精准随访和健康宣教，让辖区群众在家门口即可享受上级同质化专科服务。

9月15日，来自济南市第四人民医院呼吸与危重症医学科一科的李雪梅主治医师与中心家庭医生团队密切协作，对辖区在册签约慢阻肺患者逐一开展问诊、查体与病情综合评估，针对患者肺功能、咳喘症状、用药依从性、急性发作史等情况分级研判，精准掌握病情控制情况。对存在病情加重、频繁急性发作、氧合差、合并多种并发症的重症患者，现场评估后开通绿色转诊通道，及时转往上级医院救治，保障重症患者得到专业诊疗干预，有效规避病情延误风险。

结合秋冬呼吸道疾病高发特点，李雪梅主治医师开展慢阻肺专项健康科普，围绕发病诱因、规范治疗的重要性、合理用药、戒烟控烟、家庭氧疗、呼吸功能锻炼、急性加重预警识别等内容细致讲解，纠正“症状好转即停药、不咳喘不用治”的错误认知，引导居民树立长期规范的慢病管理理念，提升自我健康管理能力。

针对上级医院治疗后病情稳定、转回社区的慢阻肺恢复期患者，专家结合其出院病历、检查结果和康复情况，制定个性化随访、用药及康复训练计划。家庭医生团队按照专科指导意见，落实居家随访、用药督导、症状监测、康复指导等服务，持续做好恢复期患者健康管理，确保患者出院有人管、康复有跟踪、病情稳得住，真正实现“大病进医院、小病在社区、康复回基层”的分级诊疗目标。

下一步，中心将持续固化医联体专科下沉长效机制，常态化开展慢阻肺、高血压、糖尿病等重点慢病专家履约服务，优化双向转诊流程，细化分级分类健康管理，不断丰富家庭医生签约服务内涵、提升履约质量，用专业、连续、暖心的基层医疗服务筑牢辖区居民健康防线。（通讯员 杜娟）