住院保障效能稳居全省前列！发放医疗救助资金437.6万元 邹平医保兜牢民生底线

9月20日，邹平市政府新闻办召开邹平市“开局起步‘十五五’奋力谱写中国式现代化最美邹平篇章”系列主题新闻发布会市医疗保障局专场。邹平市医疗保障局党组书记、局长齐景涛，副局长刘凡琳，医疗保险事业中心主任石广君，共同向大家介绍医疗保障有关情况，并回答记者提问。

今年以来，全市医保系统始终坚持以人民健康为中心，持续深化医保制度综合改革，扎实推进医保基金专项整治，全市医保基金运行平稳有序、保障效能持续提升、服务质效不断优化，群众的医保获得感、幸福感、安全感得到显著提升。

夯实保障底线，民生兜底更加稳固

该局始终把全民参保、精准兜底作为首要民生任务，健全“数据比对、镇街包干、专班督导”常态化工作机制，细化全员参保台账、落实“一人一档”动态管理，今年全市新增参保3498人，医保参保率稳定在97%以上，实现全民参保、应保尽保的良好格局。目前，全市居民医保参保49.57万人，职工医保参保20.21万人，医保基金筹资基本面稳固，运行结构持续优化。待遇保障方面，该局持续优化医保报销政策，落地职工门诊共济改革，基层居民普通门诊报销比例提升至65%，高血压、糖尿病两类慢病门诊用药报销比例提高至75%，职工、居民门诊慢特病保障病种扩容至81种，精准破解群众“门诊报销难、慢病负担重”的突出问题。住院保障效能稳居全省前列，目录内职工住院报销比例达85.9%，全省排名第二位；居民住院报销比例达66.6%，全省排名第六位。同时，严格落实分类医疗救助政策，精准帮扶低保、特困、边缘贫困等特殊群体，累计为2.16万人次困难群众发放医疗救助资金437.6万元，严格将救助对象个人自负费用控制在10%左右，坚决守住不发生因病致贫返贫的底线。

深化医保改革，惠民红利充分释放

该局坚持以改革破难题、以改革惠民生，双向发力推动医保提质增效。一方面，全面深化DIP按病种分值付费改革，建立基金总额预算、动态管控、风险预警闭环管理机制，组建专项数据分析专班，常态化研判基金运行态势、精准处置运行风险，累计下发异常监测提醒函3份。改革成效显著，2025年市内定点医疗机构住院人次、医药总费用、医保基金垫付额同比均下降20%以上；职工医保综合支付率达108.47%、同比提升3个百分点，居民医保综合支付率达85.3%、同比提升16.6个百分点，基金拨付差额减少6810万元，基金使用精细化、科学化水平大幅提升。另一方面，常态化推进药品耗材集中带量采购改革，持续挤压医药价格虚高水分，目前已累计落地国家、省级及省际联盟集采药品980余种、高值医用耗材40余类，药品平均降价超50%，高值耗材平均降价超70%，切实让群众用上平价药、放心药，持续减轻群众长期就医用药经济负担。

从严监管基金，筑牢民生安全防线

医保基金是群众的民生钱、救命钱，守护基金安全是医保工作的底线责任。今年以来，该局聚焦医保基金监管“小切口”，组建专项整治专班，常态化、精准化开展基金突出问题专项整治，配合完成省、市纪委督导及上级医保部门飞行检查、交叉检查工作。今年累计检查定点医药机构608家，处理机构300家，解除协议20家，作出行政处罚19起、罚金43.89万元，处置违规人员61人，追回医保基金598.6万元，避免基金损失3438.6万元。依托智能监控系统推送风险预警11.39万余次，审核诊疗疑点9575条，聚焦死亡人员等高风险群体，累计核对数据9278条，筛查药品追溯码线索14341条，堵塞基金跑冒滴漏。同时，深化“行刑纪”贯通衔接机制，移交卫健、公安部门等线索31条。通过召开自查自纠推进会、常态化政策宣讲，医药机构主动交回违规基金344.22万元，整改成效同比提升41.06%。出台8项长效制度，推动基金监管制度化，全力营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围。

优化经办服务，便民举措落地见效

该局坚持以群众需求为导向，持续推进医保经办服务提质升级，聚焦便民利民、暖心惠民，不断完善线上线下服务体系，同步扎实推进长期护理保险扩面提质，全方位夯实医保民生服务根基。全市长护险服务有序推进、成效显著，累计开展上门评估并公示7批次。其中，新增136人享受职工长护险待遇，累计拨付待遇资金618.74万余元；积极推行康复器具租赁便民服务，149人审核通过，累计租赁康复器具331件，支付补贴资金19.53万余元。新增533人享受居民长护险待遇，累计提供上门服务5760人次，拨付待遇资金262.84万余元，切实减轻群众照护负担。同时，持续优化线下经办窗口，整合27项医保高频服务事项，平均办理时限压缩30%以上，持续擦亮省级医保经办服务标准化窗口品牌。深化“互联网+医保”服务改革，完善网上办、掌上办、预约办、帮办代办及周末值守机制，实现医保服务全天候、不断档。常态化开展医保政策宣讲进基层活动，累计发放宣传资料2.5万余份，推动医保惠民政策家喻户晓、落地落细。

（朱明）