青岛西海岸新区中心医院深化医保改革，协同共赢保障民生福祉

青岛西海岸新区中心医院始终坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕“科学运营、智能监管、服务创新”三管齐下目标要求，持续强化内部成本控制，大力推进医院精细化管理，不断优化医疗服务效能，奋力实现“医院高质量发展、医保基金安全可持续、患者就医负担减负”三方共赢。

深化精细管理，2025年医保支付结余1500万元

作为青岛市首批DRG付费改革试点单位，青岛西海岸新区中心医院将DRG作为提升效率、规范诊疗、控制成本的重要抓手，推动医院发展质量、效率、效益同步提升。

医院深度推进医保政策与临床路径深度融合，从严管控不合理用药、非必要检查及高值耗材使用，持续优化医疗费用结构。2026年上半年住院次均费用降至8100元，较改革前下降3000余元，群众就医负担得到有效减轻。

对全院预约服务体系进行系统性再造，大力推广日间手术模式，试点实施出院计划管理，最大限度盘活床位资源、提升设备利用效率。2026年上半年患者平均住院日降至6.59天，较改革前缩短1.55天，医保基金使用质效显著提升。

青岛西海岸新区中心医院将DRG核心评价指标全面嵌入日常质控与绩效考核体系，对三四级手术实施梯度激励，对RW≥2病例给予增量支持。全院CMI值从改革前的0.77提升至0.95，手术操作组占比从20.66%上升至35.97%，疑难危重病例收治能力持续增强。

依托医保部门“点对点”数据指导，医院对24个DRG病组开展全维度拆解分析，精准锁定9项流程优化点与5类耗材使用问题，推动药耗管理由经验主导转向数据驱动。

DRG改革以来，医院费用结构持续优化，医疗服务收入占比从33.77%提升至39.78%。2025年医保DRG付费支付率达111.3%，医保结余1500万元，位居全市前列。

强化全链管控，智能监管改革获批全国试点

青岛西海岸新区中心医院始终将维护医保基金安全作为首要政治责任，构建“事前提醒—事中拦截—事后审核”全链条、全覆盖智能监管体系，以严密管控筑牢基金安全坚固防线。

2023年8月，国家医保局基金监管司专程调研青岛西海岸新区中心医院医保智能监管工作，对系统建设与运行成效给予高度评价。2025年顺利通过省医保飞检，并成功入选全国医保智能监管改革试点单位。

率先接入市医保智能审核系统，实现医师开具处方实时审核、智能弹窗提醒，将合规要求嵌入诊疗全过程。2026年上半年，全院调用医保智能监控系统55.63万次。

率先上线院内医保智能监管系统，依托医保部门通报的违规情形完善院内监控规则，累计汇总55条违规情形，设置门诊审核规则792大类、住院审核规则2221大类，实现诊疗、用药、收费关键环节全覆盖。系统运行三年来，累计拦截疑似违规住院医嘱29.35万条、门诊医嘱40.64万条，年均减少医保基金损失约200万元。

率先成立医保审核中心，配备6名专职审核人员，对患者结算费用开展全口径人工复核，住院患者费用审核率近100%，门诊结算审核率93%，月均审核结算3万余笔，以严密审核筑牢基金安全最后一道防线。

优化服务供给，暖心惠民举措得到群众认可

医院坚持监管与服务并重，在严守基金安全底线的同时，持续创新服务模式、优化服务流程，以智慧化、便捷化服务提升群众就医获得感与满意度。

2019年，医院建成全省首家院端医保工作站，整合门诊慢特病申办、异地就医备案等16项业务，实现“一窗受理、一站办结”，年均办件量超4000笔，占全区的1/3。

同步开通“爱・医保”新媒体平台，以通俗易懂的形式开展政策解读，全面提升群众医保政策知晓度。率先实现异地医保自助结算、医保移动支付、一码付、刷脸结算等便捷功能，以数字化服务破解异地患者缴费难、报销慢等痛点。月均移动支付使用量7000笔，人均缴费排队时间由8分钟缩短至2分钟，服务效率大幅提升。

率先建成“一站式、智能化”商业保险服务中心，推出“直赔 + 快赔”便民服务，实现患者出院当日同步完成医保报销与商保理赔，彻底改变传统“先垫付、后报销”模式。运行以来，已联通保险公司10家，完成直赔68例、快赔90例，服务成效得到群众广泛认可。

（大众新闻·大众日报记者  薄克国）