大众名医｜张清华：体检里的“认知筛查”，普通人到底要不要做？

很多人对阿尔茨海默病的印象还停留在“记性差、老糊涂”。但不少家属真正到了医院才发现，现在能做的检查、能用的治疗方法和几年前已经不太一样了。

可普通人最困惑的是：老人记性变差，到底什么时候该查？去医院挂什么科？医生会怎么查？检查结果怎么看？听说有新药、有新治疗，到底适合谁？去哪里问才靠谱？

近日，由大众日报·健康山东云平台主办的《大众名医》栏目邀请山东省精神卫生中心神经精神融合诊疗中心主任医师张清华，带我们了解阿尔茨海默病的早期诊断新技术，以及新药带来的治疗新希望。

认清认知障碍——正常衰老、MCI与阿尔茨海默病的区分及早期识别

主持人：主任，能否请您从神经内科角度先帮大家厘清一个问题：正常衰老、轻度认知障碍、阿尔茨海默病，在医学上到底是怎么区分的？

张清华：这三者确实容易混，我给大家一个简单的区分。正常的衰老性健忘，是“忘了但经提醒能想起来”，比如记不清钥匙放哪了，提醒后能回忆，日常生活完全不受影响。轻度认知障碍，英文简称MCI，是介于正常和痴呆之间的过渡阶段—记忆力或其他认知能力比同龄人差，但还能独立生活，买菜、做饭、管钱基本没问题。到了阿尔茨海默病痴呆阶段，就不只是记性差了，会出现定向障碍，比如找不到家、分不清时间，还有语言困难、性格改变，日常生活能力明显下降，需要他人照顾。

这里我想特别提醒：MCI不是“老糊涂”，其中一部分会进展为阿尔茨海默病痴呆，但也有一部分保持稳定甚至改善，所以这个阶段恰恰是干预的黄金窗口，千万别错过。

主持人：现在有个说法叫“早发性阿尔茨海默病”，三四十岁的人也可能得。这是真的吗？哪些人属于高危人群，需要特别警惕？

张清华：是真的，但要分清楚。医学上把65岁以前发病的叫早发性阿尔茨海默病，大概占所有AD的5%到10%。三四十岁发病确实存在，但非常罕见。其中有明确家族遗传的，比如APP、PS1、PS2基因突变，多在三四十岁甚至更早起病，但这部分只占早发性AD的一小部分，大多数早发性AD仍然是散发的。

需要特别警惕的高危人群包括：有痴呆家族史，尤其是直系亲属早发的；严重颅脑外伤史；长期未控制的高血压、糖尿病；以及有主观认知下降，就是自己觉得记性变差但量表暂时查不出来的中年人。

我想强调：偶尔忘事不等于AD，年轻人记性差更多和睡眠、焦虑、抑郁、压力有关，不要对号入座；但如果出现进行性加重的记忆下降，尤其是已经影响工作了，一定要早去医院检查。

主持人：如果家属怀疑老人是阿尔茨海默病，带到医院后，通常需要做哪些检查？认知量表、头颅核磁、PET、脑脊液、血液标志物，这些分别查什么？

张清华：到了记忆门诊或者神经内科门诊，检查是“层层递进”的。

第一步是明确是否为认知障碍、老年痴呆，要做一些认知量表评估，比如MMSE、MoCA，相当于给认知能力“打分”，快速筛查有没有下降、下降在哪个领域。

第二步是明确认知障碍、老年痴呆的病因，医生可能会给你开一些化验单包括：血液检查、尿液、脑脊液检查；还会做头部磁共振（MRI）、脑电图等检查，鉴别一些可逆性病因，看脑萎缩的部位和程度，同时排除脑梗、肿瘤、正常压力脑积水这些“症状像AD”的病。

第三步是确认脑子里是不是真的有AD的病理改变，也就是β淀粉样蛋白和tau蛋白。

这里有三条路：

一是PET显像，直接看脑子里淀粉样蛋白和tau的沉积，最直观，但费用高、有放射性，目前只有部分中心能做；

二是脑脊液检查，通过腰穿测Aβ42/40、磷酸化tau和总tau，准确性很高，是目前的“金标准”之一；

三是血液标志物，比如血浆p-tau217，这几年发展非常快，创伤小、可重复，适合筛查和随访。简单说：量表看“有没有下降”，影像和化验看“是什么病因”，生物标志物看“是不是AD的病理改变，也就是异常蛋白的沉积”。

主持人：有一部分认知障碍是由可逆性病因引起的，比如甲状腺功能减退、维生素B12缺乏、正常压力脑积水、老年期抑郁。您遇到过“假性痴呆”的患者吗？如果早发现早干预，是不是可以完全逆转？

张清华：遇到过，而且不少。这也是为什么我反复强调“认知下降一定要先查清楚，不要直接扣阿尔茨海默病的帽子”。临床上有一类叫“可逆性痴呆”或“假性痴呆”，比如甲状腺功能减退、维生素B12缺乏、正常压力脑积水、老年期抑郁，还有药物副作用、慢性感染、听力严重下降导致的认知下降。

其中老年期抑郁最有迷惑性——老人情绪低落、反应慢、记性差，看起来和AD很像，但抗抑郁治疗后可以明显好转，当然了，有一部分阿尔茨海默病人一开始记忆下降不明显，反而是精神行为症状更早出现，更要注意鉴别。正常压力脑积水的典型表现是“走路不稳、尿失禁、痴呆”三联征，做脑室分流手术后部分患者能改善。还有甲减、B12缺乏这类疾病，早发现早治疗大多能恢复得很好。

所以我们诊断的原则是：先排除可逆性病因，再下AD的诊断。

主持人：现在体检中经常有“认知功能筛查”这一项，也有人会做基因检测，比如APOE ε4。普通人需要做这些吗？如果查出来风险高，是不是一定会得病？

张清华：体检里的认知功能筛查，我是鼓励做的，尤其是60岁以上、有家族史或慢性病的老人，花十几分钟做个认知筛查量表，能早期发现问题，性价比很高。但要注意：一次筛查异常不等于痴呆，需要到专科复查。至于APOE ε4基因检测，我不建议普通人常规做。

APOE ε4是风险基因，不是致病基因——携带一个ε4等位基因，AD风险大约升高3到4倍，携带两个升高更明显，但很多携带者终身不发病，很多AD患者也不携带。它的价值更多在科研和家族史评估里。如果没有明确的家族史、没有临床症状，查出来“风险高”只会增加焦虑，也改变不了目前的治疗方案。

主持人：今年世界阿尔茨海默病宣传月的主题是“早一步识别，多一份记忆”。从神经内科角度，您认为普通家庭“早一步”最关键的行动是什么？

张清华：今年这个主题说得特别好。从我的临床经验看，普通家庭“早一步”最关键的行动就一条：当老人出现“和以往不一样”的持续性记忆或行为改变时，不要用“老了糊涂”去解释，尽早带他到正规医院的记忆门诊或者神经内科门诊做一次评估。我见过太多家属，老人已经反复问同一个问题、找不到回家的路、性格大变，还在等“再观察观察”，一等就是一两年，错过了MCI和早期AD这个干预黄金窗口。

早一步识别，意味着有可能用上抗淀粉样蛋白单抗这类疾病修饰治疗，还能通过可逆病因筛查排除掉甲减、抑郁、脑积水这些可治的问题，家属还有时间学习照护知识、做法律和财务安排、和患者一起完成未了的心愿。识别不需要家属成为专家，只需要记住一个信号：“进行性加重的记忆下降或者情绪行为异常”，出现了就去查。多一份记忆，多一份从容，从“早一步”开始。

干预与治疗——药物、非药物手段及风险因素管理

主持人：我们常说“三高”伤血管，那高血压、糖尿病、高脂血症和阿尔茨海默病之间到底是什么关系？控制好这些慢性病，真的能降低痴呆风险吗？

张清华：关系非常密切，高血压、糖尿病、高脂血症，尤其是中年时期，也就是四五十岁控制不好，会损伤脑血管、促进脑内小血管病变和白质损伤，也会加速β淀粉样蛋白的沉积和tau病理的传播。

国际上著名的《柳叶刀》委员会把高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、听力下降等14个因素列为可干预的痴呆危险因素，认为控制好这些因素，理论上可以预防或延迟大约40%的痴呆。所以答案是肯定的：控制好“三高”确实能降低痴呆风险。

但要注意时机——中年控制的获益最大，到了已经出现认知下降再去管，虽然仍有好处，但效果会打折扣。我的建议是：40岁以后就把血压、血糖、血脂当回事，别等脑子出问题了才想起来。

主持人：有些老人听力不好，但不愿意戴助听器，觉得“听不见更清净”。听力下降和痴呆有关系吗？戴助听器能起到预防作用吗？

张清华：听力下降和痴呆的关系，这几年证据越来越强。《柳叶刀》的痴呆预防框架里，中年听力下降被列为单一贡献最大的可干预危险因素。听力差导致大脑听觉皮层长期“缺输入”，脑萎缩加快；听不清就不愿社交，社交隔离又加速认知下降。至于助听器有没有预防作用，一些观察性研究发现，配了助听器的老人，长期痴呆风险比没配的明显更低。

所以我的建议很明确：老人听力下降不要硬扛，“听不见更清净”是误区，尽早到正规机构验配助听器，对认知、情绪、社交都有好处。

主持人：现在有些新药，比如抗淀粉样蛋白单抗，宣传说可以“清除脑内淀粉样蛋白、延缓认知下降”。这类药物适合哪些患者？普通家庭要不要期待？有没有风险？

张清华：这是这几年AD治疗最大的突破，我们叫“疾病修饰治疗”。目前国内已经获批的有两个：仑卡奈单抗和多奈单抗，都是抗β淀粉样蛋白单抗，在临床上使用后，确实能清除脑内的淀粉样斑块，从而延缓疾病的进展，但这不代表能够改善甚至逆转阿尔茨海默病。

另外这类药不是“神药”，有严格的适用人群：必须是早期阶段，也就是AD引起的轻度认知障碍或轻度痴呆，并且要通过PET或脑脊液确认脑内确实有淀粉样蛋白沉积。风险方面，最需要警惕的是“淀粉样蛋白相关影像学异常”，简称ARIA，表现为脑水肿或脑微出血，治疗中要定期复查磁共振。

总体说，它给早期患者带来了真正能延缓疾病的希望，但不是治愈，也不是人人适合，必须在有资质的认知障碍中心评估和监测下使用。

主持人：如果确诊了阿尔茨海默病，除了大家很关注的抗淀粉样蛋白单抗，目前有哪些药物治疗？胆碱酯酶抑制剂、美金刚这些药适合哪些患者？能起到什么作用？

张清华：刚才也说到，现在抗淀粉样蛋白单抗这类新药热度很高，但它有严格的适用条件，更多是针对早期、有明确 Aβ 病理证据的人群。对于大部分阿尔茨海默病患者，临床上还是以传统对症治疗药物为主，主要就是你说的胆碱酯酶抑制剂和美金刚这两种药物。

首先说第一个叫做胆碱酯酶抑制剂，代表药物有多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏，主要用于轻‑中度阿尔茨海默病。

阿尔茨海默病会损伤大脑的胆碱能神经元，负责记忆、思维的乙酰胆碱递质就会不足。这类药物通过抑制胆碱酯酶，减少乙酰胆碱的分解，提升脑内递质水平。它可以改善患者的记忆、定向、思维等认知表现，延缓日常生活能力下降，对部分淡漠、情绪波动等精神行为症状也有一定改善效果。

但要客观跟大家说明，它是对症治疗，不能修复已经坏死的神经元，也清除不了淀粉样斑块，做不到逆转疾病。部分人服药初期可能出现恶心、腹泻、失眠这类胃肠道、神经方面的不良反应，需要从小剂量慢慢滴定、密切观察。

第二类药物是美金刚，属于 NMDA 受体拮抗剂，主要适用中重度阿尔茨海默病。

大脑当中谷氨酸过度兴奋会对神经元产生毒性损伤，美金刚就是阻断这种过度兴奋，起到神经保护的作用。到了疾病中晚期，患者记忆力、生活能力明显衰退，还常常出现激越、妄想、幻觉等精神行为问题。美金刚一方面可以帮助稳定认知功能，另一方面对部分患者的躁动、妄想等行为症状也有缓解作用。临床上，中重度患者经常会把胆碱酯酶抑制剂与美金刚联合使用，来争取更好的综合获益。

总而言之，传统药物依旧是现阶段多数患者的药物治疗基石，具体用哪一种、要不要联合，需要医生结合患者的疾病分期、身体耐受情况、合并疾病来个体化选择。

主持人：很多家属关心，吃药到底能延缓多少？是不是吃了药就一定能控制住？为什么有的患者确诊两年了，一直在吃药，病情还是在缓慢加重？

张清华：这是家属问得最多的问题，我得说实话。胆碱酯酶抑制剂和美金刚这类对症药，在一部分患者身上能让认知和功能在6到12个月内保持稳定或轻度改善，但它们不能阻止疾病本身的病理进展——就像给一辆正在下坡的车踩刹车，能减速，但不能让车倒回去。抗淀粉样蛋白单抗在早期患者里，临床试验显示能把认知下降速度减慢大约四分之一到三分之一，相当于把疾病进程延缓几个月到半年以上，但同样不是治愈。所以“确诊两年一直在吃药还在缓慢加重”，其实是符合疾病规律的，不等于药没用。

判断药有没有效，不能和“完全正常”比，要和“不吃药的预期轨迹”比——如果不吃药，可能下降得更快、更早出现严重精神行为症状或丧失生活能力。我会建议家属每半年复查一次认知量表和功能评估，用数据看趋势，而不是凭感觉判断“吃药没用”。同时，药物只是一部分，非药物干预和照护质量，同样决定患者的生活质量。

主持人：除了吃药，还有哪些非药物干预有证据？比如认知训练、运动、音乐疗法、经颅磁刺激等，哪些是真正有帮助的？

张清华：非药物干预不是“安慰”，是有证据的，而且应该贯穿全程。

第一是运动，尤其是有氧运动，比如快走、游泳、骑自行车，每周累计150分钟中等强度，能增加脑血流、促进脑源性神经营养因子，证据最充分。

第二是认知训练，做记忆训练、数字游戏、学习新技能，比如学用智能手机、学一门乐器，关键是“有挑战性、持续进行”，而不是简单重复。国际上的FINGER研究就证明，运动加饮食加认知训练加血管风险管理的多维度干预，能延缓高危老人的认知下降。

第三是音乐疗法，对AD患者的情绪、激越、睡眠都有帮助，尤其是播放他们年轻时熟悉的音乐，常常能唤起记忆和情感。第四是神经调控治疗，例如经颅磁刺激、电刺激、超声刺激，国内外研究显示对轻中度AD的认知和抑郁有一定改善作用，我们中心也在常规开展。需要说明：这些方法单独用都不能治愈AD，但和药物配合、长期坚持，能实实在在改善功能和生活质量。

主持人：现在网上有很多号称“预防老年痴呆”的保健品和训练方法，哪些是靠谱的，哪些是智商税？老百姓怎么辨别？

张清华：这个问题太重要了，我几乎每天都在帮家属避坑。先说结论：目前没有任何一种保健品被高质量研究证明能预防或治疗AD。

常见的几个：银杏叶提取物，有些小样本研究提示可能对认知有轻度帮助，但证据不一致，不能替代正规治疗；鱼油也就是Omega-3，对正常人群的心血管有益，但对已经确诊AD的患者，大多数研究没有显示出明确的认知获益；辅酶Q10、卵磷脂、各种“神经酸”“脑黄金”，基本没有可靠的临床证据。至于网上卖的“AI健脑仪”“量子头环”“特效药包”，绝大多数是概念炒作，要高度警惕。

辨别原则有三条：一看有没有国家药品批准文号，也就是国药准字，保健品是“蓝帽子”，不能宣称治疗功效；二看是不是在正规医院由医生推荐，凡是“包治”“逆转”“停药”的宣传基本都是骗局；三看价格，动辄几万块一个疗程的，要格外小心。我的建议：把钱花在正规治疗、营养、运动和专业照护上，比买保健品靠谱得多。

主持人：阿尔茨海默病可以预防吗？从饮食、运动、社交、控制慢性病、听力干预等方面，有没有简单易行的“护脑”建议？

张清华：不能百分之百预防，但可以显著降低风险、推迟发病。《柳叶刀》委员会的结论是，控制好14个可干预因素，理论上能预防或延迟约45%的痴呆。给大家一个好记的“护脑清单”：

第一，管好血管——中年起控制血压、血糖、血脂，戒烟限酒；

第二，动起来——每周150分钟中等强度有氧运动；

第三，吃对——推荐MIND饮食或地中海饮食，多绿叶菜、浆果、坚果、全谷、豆类、鱼，少红肉、少油炸甜食；

第四，多用脑——保持学习和社交，退休后别“宅”，打牌、下棋、跳广场舞、带孙辈都是好的社交；

第五，护好听力和视力——听力下降早配助听器；

第六，睡好觉、防抑郁、防跌倒和脑外伤；

第七，保持心理健康，抑郁和焦虑长期不处理也会增加痴呆风险。这些事没有一件是高科技，但坚持做，就是普通人能给自己大脑最好的投资。

预防与前沿——护脑策略、新药获取及实验性治疗

主持人：阿尔茨海默病可以预防吗？从饮食、运动、社交、控制慢性病、听力干预等方面，有没有简单易行的“护脑”建议？

张清华：不能百分之百预防，但可以显著降低风险、推迟发病。《柳叶刀》委员会的结论是，控制好14个可干预因素，理论上能预防或延迟约45%的痴呆。给大家一个好记的“护脑清单”：

第一，管好血管——中年起控制血压、血糖、血脂，戒烟限酒；

第二，动起来——每周150分钟中等强度有氧运动；

第三，吃对——推荐MIND饮食或地中海饮食，多绿叶菜、浆果、坚果、全谷、豆类、鱼，少红肉、少油炸甜食；

第四，多用脑——保持学习和社交，退休后别“宅”，打牌、下棋、跳广场舞、带孙辈都是好的社交；

第五，护好听力和视力——听力下降早配助听器；

第六，睡好觉、防抑郁、防跌倒和脑外伤；

第七，保持心理健康，抑郁和焦虑长期不处理也会增加痴呆风险。这些事没有一件是高科技，但坚持做，就是普通人能给自己大脑最好的投资。

主持人：有一位网友问，他父亲刚确诊阿尔茨海默病早期，听说有新药可以延缓病情，但不知道去哪里能打？需要做什么检查才能用？

张清华：这位网友的问题很具体，我给一个清晰的路径。

首先，“早期”是关键——抗淀粉样蛋白单抗目前只适用于AD引起的轻度认知障碍或轻度痴呆阶段，中重度不适合。

其次，用药前必须完成几项评估：一是认知量表确认分期；二是头颅磁共振排除禁忌症，比如多发微出血、脑血管畸形；三是确认脑内有淀粉样蛋白病理，可以做淀粉样蛋白PET，或者做腰穿查脑脊液的Aβ和tau；四是查APOE基因型，评估ARIA风险；五是常规的血常规、肝肾功能、凝血等。具备这些条件后，到有认知障碍诊疗中心资质的三甲医院或精神卫生中心，由专科医生评估是否适合、选择哪种药物。

主持人：还有一位网友问，听说脑机接口治疗阿尔茨海默病，现在能做吗？是不是还在实验阶段？

张清华：脑机接口目前还不能作为阿尔茨海默病的常规治疗，基本还在研究和实验阶段。现在和AD相关的“脑机接口/神经调控”研究主要有几个方向：

一是侵入式的深部脑刺激，比如刺激穹窿或下丘脑区，早期研究有希望，但较大规模的临床试验没有达到主要终点，目前不推荐常规使用；

二是非侵入式的神经调控，比如经颅磁刺激、经颅电刺激，这些已经在临床用于改善认知和情绪，有一定证据，但属于辅助治疗，我们也准备开展无创深脑调控治疗和聚焦超声治疗的临床研究，如果符合条件可以免费治疗；

三是真正意义上的脑机接口，通过读取脑信号来辅助沟通、运动或进行认知训练，主要在瘫痪、失语等领域研究较多，用于AD治疗还非常早期。

所以我的提醒是：不要轻信某些商业机构宣传的“脑机接口治愈老年痴呆”，目前没有这种成熟技术。如果想尝试神经调控，请到正规医院的认知障碍或神经调控门诊，在医生评估下进行。

（大众新闻记者 周欣怡）