创新药械扩容、长护服务扩面！助力“中国康湾”建设，青岛出台22条医保措施

9月21日，青岛市政府新闻办召开新闻发布会，介绍医保赋能产业发展，助力“中国康湾”建设的有关情况。市医保局党组成员、副局长李浩，市医保局医药服务和支付管理处处长于江，市医保中心生育和护理保险处处长田伟出席发布会并回答记者提问。

纳入医保支付范围药品、医用耗材再扩容

业务联动，推动创新药械“进目录”。持续夯实医保目录保障支撑作用，今年以来新增114种药品、165种医用耗材纳入医保支付范围，报销范围进一步扩大。积极推进特色医药创新发展，推荐194种医疗机构制剂纳入省医保目录，助力传统医药、院内创新制剂走向临床，提速新药研发转化工作。深耕医药企业培育，保障本市企业153种药品、103种医用耗材医保报销，支持本市外资企业创新药品纳入国家医保目录，2025年以来共结算青岛市药械企业产品医疗费用8.04亿元，支持助力企业加大创新投入，推动形成“研发—临床报销—再创新”的良性循环。依托高校专家智库的学术支撑，聚焦创新药品领域，组织市内多家定点医院启动开展药品真实世界研究。

标准牵引，推动创新药械“进医院”。立足畅通创新药械临床落地渠道，通过差异化支付政策，推进临床使用优质创新方案。实行国谈药DRG例外支付，对血液、肿瘤等15个DRG病组、54种国谈药品费用据实支付，2025年支出1.06亿元，保障4.35万病例。持续优化门诊统筹支付方式，医院及药店配备使用国谈药品，月度结算全部据实拨付。持续推动医疗机构落实国谈药品配备主体责任，同时发挥79家“双通道”药店补充保障功能，2023—2025年，青岛市国谈药品每年医疗费均超15亿元，较好地保障了参保患者的临床需求。

保保联动，推动创新药械“进商保”。以商业补充保险“琴岛e保”作为前沿、高值创新药械落地的重要支点，积极推动基本医保与商业保险互补衔接、协同发力。国家首版《商业健康保险创新药品目录》发布后，本市医保部门坚持“精准对接、量力而行”，指导承保公司结合运行实际调整产品方案，及时将国家商保创新药目录中10种高值药品纳入“琴岛e保”目录清单，特药、特材及罕见病药品种类增加至33种，涵盖CAR-T、恶性肿瘤等前沿治疗领域。严格落实“三除外”政策，使用纳入“琴岛e保”商保创新药目录的药品，不纳入基本医保自费率指标考核，不纳入集采中选可替代品种监测范围，相关病例不纳入按病种付费的费用核算范围，明确定点医疗机构使用商保创新药品的病例，可据实申报DRG特例单议，不计入医疗机构申报病例占比，消除医院疑虑，提高医院配备和使用创新药的积极性。四是创新驱动，推动前沿技术“进临床”。立足深化医药服务价格改革总体部署，国家医保局坚持 “成熟一批、发布一批” 原则，分批次出台医疗服务价格项目立项指南，统一规范全国医疗服务价格项目体系。本市严格对标国家改革部署，结合青岛实际，稳妥有序推进价格项目落地对接、规范整合与动态更新工作，已累计落地实施15批、346项国家统一的医疗服务价格项目。其中，包含36项人工智能辅助诊断项目，覆盖康复量表评估、超声影像等核心场景，为前沿创新技术临床应用明确收费依据，打通技术转化 “最后一公里”，助力康复产业向智能化升级。

扩大预付金受益范围

探索“支付方式”变革，精准体现服务价值。结合康复类疾病住院特点，筛选颅内出血性疾患、颅脑损伤等7个常见多发康复病种作为首批试点病种，在青岛大学附属医院等5家定点医院开展康复住院按床日付费试点，实行分病种分阶段差异化床日付费改革，精准覆盖参保患者90%以上康复需求。这一改革既充分体现了康复医疗服务的技术劳务价值，也更好地保障了参保患者长期住院康复医疗需求。试点以来，试点医院平均住院天数由17.23天延长至21.97天，康复患者就医体验大幅改善；比DRG付费基金支出增加284万元，体现了医保对康复医疗的倾斜支持。2026年总额预算分配中，对康复按床日付费实行单独预算管理，本年度单独列支3000万元资金予以保障，助力康复医学科高质量发展。

深化“资金支持”改革，缓解机构周转压力。强化医药机构“现金流”保障，一方面，降低定点医疗机构预付金准入门槛，扩大预付金受益范围，向86家定点医疗机构拨付预付金12.48亿元，较2025年增加1.93亿元，增长18.29%，其中基层医疗机构40家，较2025年增加10家，有效减轻了医疗机构资金压力。另一方面，实施即时结算改革，出台总额预算管理办法，进一步优化医保基金月度结算、季度清算、年终清算流程，将月度结算提速至10个工作日以内完成。3月中旬完成定点医药机构2025年度清算并将清算资金全部拨付到位，较上年提前一个半月，总体支付率达99.9%，较上年提高5.44个百分点，让医疗机构资金回笼更快捷、运营更从容。强化“政策支撑”作用，优化资源配置布局。出台本市2026—2028年定点医药机构资源配置规划，按照国家医保局定点医药机构资源配置规划试点工作要求，在2023—2025年规划基础上进一步细化完善，保持政策延续性，明确支持推进“中国康湾”建设，对“中国康湾”布局建设的高品质健康社区、医康养综合社区设立的门诊类定点医疗机构和引进的高端康复医疗机构，依申请可按规定纳入医保定点管理。支持二级以上定点医院转型医疗康养一体发展，对列入市政府重点建设项目的医疗机构、“中国康湾”布局建设的高品质健康社区等3家康养项目主动提供政策辅导，为机构高质量发展赋能助力。

已培育803家定点长护服务机构

优化长护业态的资源配置，夯实服务阵地。创新医养结合模式，出台长护资源三年规划和首套地方标准体系，持续构建医养康护防深度融合的整合式照护服务体系。截至8月底，已培育803家定点长护服务机构，构建起覆盖城乡的长护服务网络。全市常年入住定点长护机构的重度失能失智人员0.97万人，每年全市长护险提供居家上门服务约700多万小时，护理服务触达全部区（市）镇街。2026年以来，共为6.51万名失能失智老人提供保障，基金支出6.31亿元，为家庭和社会减轻了压力、送去了保障。

做大长护业态的市场规模，激发产业活力。坚持公办、民营一视同仁，以稳定的资金保障和可预期的政策支持，吸引更多社会资本布局长护赛道，扶持了一批专业化、规范化护理机构，推动优质连锁机构加速整合，国中康健、太保家园等高端康养项目成功纳入长护险定点，培育77家集团化连锁化护理品牌，3家机构业务辐射全国，本市连锁护理品牌影响力持续提升。

加强长护业态的人才培养，积蓄发展后劲。发挥全省首批长期照护师职业技能等级认定试点城市优势，确定1家长期照护师职业技能认定机构和4家培训机构。创新开展技能培训和技能大赛，推动持证上岗，激励更多从业人员提高职业技能，让优质服务人才留得住、用得好。2025年以来，累计培训长期照护师1700余人，成功举办五期职业技能等级认定考试，来自全省的2117人通过考试并取得初级证书。全市在岗从业人员超过1.6万人，其中长期照护师、养老护理员备案人数近8000人，有效吸纳就业、集聚人才，拉动青岛医康养产业稳步发展。

定点医药机构异地联网结算全覆盖

构建“三位一体”智慧医保支付体系，拓宽服务场景。紧盯群众就医排队久、老年群体线上操作难等民生堵点，在全国率先打造“一码付、刷脸付、移动付”一体化智慧医保支付体系，围绕不同就医需求打造多元支付场景：参保群众仅需出示一次医保码即可完成医保报销与自费结算；在医药机构设4500台人脸识别终端，仅需刷脸就能调用参保信息即时结算，精准解决老年人数字化使用难题；上线移动支付，实现全流程就医结算掌上自助办理，与互联网医药平台深化合作，超2000家药店通过美团购药、京东、淘宝闪购等平台开通医保个人账户线上购药功能，以智能创新实现医保便民服务与康养保障的深度融合，截至8月底，已有2239家定点医药机构实现了移动支付对接，累计结算759万笔，交易总额5.89亿元。

推进医保数据应用，夯实协同治理效能。建立“月度常规推送、半年集中发布”数据发布新机制，多维剖析基金收支、异地结算、病种付费以及机构发展，为康养旅居项目布局选址提供鲜活数据支撑，让医保数据成为产业发展的“导航仪”。坚持开门办医保、主动亮家底、协商共治理，面向全市132家定点机构进行定向数据发布，邀请定点机构、药械企业等参与DRG分组、权重设定、政策解读、基金清算等，及时解决各类诉求。

畅通异地就医结算，增强来青吸引力。省内就医实现“一卡通行”，对省内参保职工，社保卡已激活启用、状态正常且医保个人账户有余额的，无需办理任何手续，即可使用医保个人账户金支付个人负担费用。定点医药机构异地联网结算全覆盖，异地联网定点医药机构达1768家，实现住院、门诊、生育等全类型联网结算，直接结算率达99.2%，为外地参保人来青旅居康养提供暖心保障。实现省内异地失能人员长护险待遇线上申请评估及异地联网结算，今年以来已有36人享受异地长护险待遇，实现从“保障跟着户籍走”向“保障跟着人流动”的转变，切实增强来青康养吸引力。

据了解，“中国康湾”是本市立足康复产业高质量发展、打造健康产业发展高地的重要战略部署。医疗保障作为康养产业链条里重要的支撑环节，一头连着民生兜底保障，一头牵引产业转型升级，兼具民生属性与产业引导双重职能。从产业支撑层面看，医保基金是区域医药健康市场规模最大的单一支付主体，能够为各类康复、养老、医药机构提供持续稳定的资金保障，是康养服务体系平稳运转的坚实基石；从产业升级层面看，医保发挥战略购买职能，以终端支付导向反向牵引前端医药研发、康复技术创新，打通科研成果临床转化通道，推动康养产业朝着高端化、智能化、医养融合化迭代升级。可以说，医保是康养产业行稳致远的“稳定器”，更是产业创新突破的“加速器”。

依托青岛作为全国长期护理保险制度首创城市和转型示范城市的优势，医保在助力“中国康湾”建设中具备一定的资源优势和制度基础。近年来，市医保局主动围绕中心服务大局，立足医保职能，从支持创新药械企业、定点医药机构、康养产业发展等维度深入研判、统筹规划，于今年年初制定出台《关于医保赋能产业发展助力“中国康湾”建设的若干措施》22条，通过促进创新药械临床应用、健全多元支付体系、培育壮大康养业态、建立高效医保经办体系，构建起供给端、服务端、产业端、保障端“四维赋能”政策体系，全方位为“中国康湾”建设注入医保动能。

（半岛全媒体记者 王春燕）