青岛西海岸新区中心医院薛鹏深耕医保八载，书写医保人责任与担当

青岛西海岸新区中心医院薛鹏在医保工作岗位上工作8年以来，始终坚守“服务群众就医，维护基金安全”的工作主线，带领医保办团队深耕医保支付改革、基金监管、便民服务创新，以敢闯敢试的改革劲头、严谨细致的工作作风、暖心务实的为民情怀，推动医院医保各项工作实现跨越式提升，书写新时代医保人的责任与担当。

勇闯改革深水区，以DRG改革撬动医院精细化管理

作为青岛市首批DRG付费改革试点单位负责人，薛鹏直面改革难题，牵头统筹推进DRG付费落地实施。他着力推动医保政策与临床路径深度融合，从严管控辅助用药、非必要检查以及高值耗材不合理使用，切实减轻患者就医负担。

2025年，医院住院次均费用降至8351元，较改革前下降2900余元。

为充分发挥绩效考核指挥棒作用，薛鹏将DRG核心评价指标纳入院内日常质控考核体系，针对三四级手术实施绩效梯度管理，对高难度RW≥2病例给予增量激励。

依托医保部门点对点数据指导，他带领团队对24个DRG病组逐条拆解研判，找准9项诊疗流程优化方向和5类高值耗材使用突出问题靶向整改。

改革红利持续释放，医院医疗服务收入占比从33.77%提高到39.02%，2025年实现医保支付结余1500万元，扭转以往基金运行压力大的局面，实现改革、医院、患者多方共赢。

筑牢基金防火墙，关口前移守护百姓“救命钱”

医保基金是人民群众的看病钱、救命钱。为把基金风险防范在前端，2020年，在薛鹏的推动下，青岛西海岸新区首家医院医保审核中心正式成立。

他统筹组建起一支涵盖医务、护理、财务多专业的审核队伍，把审核关口前移至患者结算之前，围绕诊疗规范性、收费合规性、用药合理性开展事前审核，发现问题第一时间反馈督促科室整改。

医保审核中心运行以来，住院患者医保基金人工审核率达95%，门诊结算人工审核率93%，月均完成审核结算3万余笔，数百例医保违规问题在源头得到纠正。

在此基础上，薛鹏加快智慧监管建设步伐，积极对接省级医保智能审核系统，推动监管模式从事后核查向事前预警、事中管控转变。2023年12月，医院成为西海岸新区首家上线医保智能监管系统的医疗机构，系统内置29万余条审核规则，覆盖药品、耗材、诊断、诊疗全环节。

凭借扎实的基金监管实践，2025年7月，医院成功入选国家医保局智能监管改革试点单位。

打造院端服务阵地，把医保便民服务送到群众身边

“群众少跑腿，数据多跑路”，是薛鹏开展医保服务的追求。

2019年5月，山东省首家院端医保工作站在该院落地。薛鹏带领团队持续迭代工作站服务能力，配齐3名专职工作人员、设置3个服务窗口，打造医保业务一站式办理平台。门诊慢特病申办、新生儿参保登记、异地就医备案、医疗费用手工报销等16项高频医保业务均可院内办结。2025年工作站累计办理业务6000余笔，业务总量位居青岛市前列。

为进一步减化办事流程，工作站配备免费打印复印设备，方便参保群众办理业务；针对门诊慢特病申报，创新通过院内OA调取电子病历PDF材料，免去患者往返调取病案的麻烦。2023年12月，医院在全市率先落地生育津贴“免审即享”新模式，2024年累计办理相关业务2000余次，让惠民政策高效直达群众。

塑造“爱·医保”品牌，政策宣传服务双向升温

立足院端医保工作站，薛鹏创新打造西海岸新区中心医院“爱·医保”服务品牌，坚持以爱心对待参保群众，以热心办好每一件民生业务。

他跳出窗口服务局限，推动医保政策走出医院围墙，结合健康义诊、健康主题日，走进社区、校园、企业开展医保科普宣传，累计开展各类宣传活动100余场。

紧跟新媒体传播趋势，2024年注册运营“爱·医保”抖音、视频号账号，围绕职工门诊统筹、医保码使用、药品追溯等群众关心热点制作科普短视频，拓宽政策知晓渠道。在2025年全省基层医保服务能力提升巡回指导行动中，省医疗保险事业中心相关领导对该院院端医保工作站服务模式给予高度肯定。

升级智慧结算体验，让群众就医少排队少等候

聚焦群众就医缴费排队痛点，薛鹏积极落实医保便捷支付行动，大力推广移动支付、刷脸支付、医保一码付、医保钱包等新型结算方式，打通诊室、病房线上医保直接结算通道，患者不用往返收费窗口即可完成缴费。

近期，医院又在全市率先实现自助机医保刷脸功能上线，依托“实名+实人+人脸识别”安全核验技术，群众可自助完成挂号、缴费、检验报告、门诊病历打印等全套操作，切实压缩办事时长，提升群众就医获得感。

从制度改革到智慧监管，从窗口服务到品牌建设，薛鹏始终践行“服务群众就医，维护基金安全”初心使命。对内规范诊疗服务行为，对外优化医保服务供给，推动医保工作由被动受理向主动帮办转变。他以爱心、热心、耐心对待每一位参保群众，用一桩桩民生实事，展现新时代医保工作者的责任形象。

（大众新闻·大众日报记者  薄克国）