淄博市医疗保障局桓台分局：提质增效 推进外伤审批精细化管理

记者 张艳 通讯员 吕朝阳

2026年以来，淄博市医疗保障局桓台分局坚持监管提质与服务提效双向发力，严格落实外伤医保常态化核查比对联动机制，健全数据比对、现场核查、闭环处置全链条监管体系，同时持续优化外伤医保审批经办流程、下沉服务关口，实现基金精准严管、服务便民惠民同步推进。

数智赋能，织密基金安全防护网络

打破单一人工审核与部门单兵作战的局限，建立多部门协同共治机制，联动公安、人社等部门常态化开展数据互通与线索筛查。通过事故警情、诊疗记录等多维度数据交叉核验，精准排查重复报销、虚构伤情等隐性违规问题，推动监管从粗放人工审核向数据预警转变。今年以来，累计开展跨部门数据比对30余次，查实违规拒付案件84件、拒付金额80余万元，有效堵住外伤监管漏洞。

闭环管控，筑牢基金安全防线

针对筛查疑点，我们严格落实穿透式现场核查制度，逐件核实受伤时间、地点、责任归属等关键细节，并规范制作笔录，完善佐证链条。健全“发现、核查、处置、反馈、复盘”闭环管理机制，实行一案一档、动态销号。对查实违规行为依法拒付或追回，对涉嫌欺诈骗保案件及时移送司法机关，强化行刑衔接，形成有力震慑，切实守护基金安全。

服务下沉，擦亮医保惠民底色

在守牢基金底线的同时，聚焦群众外伤报销痛点，深化审批服务下沉，将职工外伤住院受理权限全面下沉至29家定点医疗机构，乡镇设立医保代办专岗，搭建县乡线上联审通道，实行一网联审、双人联核代办模式，实现外伤业务就近办，数据多跑路，群众零跑腿。针对材料不全等问题，推行经办主动核验兜底模式，通过双人电话核验、入户核实等方式协助完善材料，替代群众自行举证，实现外伤医保审批从“群众自证”向“经办核验”的服务升级。