淄博市医疗保障局桓台分局：严把外伤核查关 筑牢医疗保障基金安全“防火墙”

记者 张艳 通讯员 吕朝阳

为进一步规范外伤就医报销管理，严防医保基金“跑冒滴漏”，淄博市医疗保障局桓台分局坚持从严规范外伤就医报销全流程管理，通过全链条管控、全维度把关、全方位协同，有效防范医保基金运行风险，坚决维护医保基金安全。

严把审核关口，做实精准核查。规范受理登记，详细核实患者受伤时间、地点、原因及责任划分，逐项核验病历、诊断证明等材料，做到疑点必查、信息必核；强化实地核查，采取上门走访、现场勘验、电话回访等方式，对重点外伤案件逐一核实，精准甄别第三方责任、工伤、违规致伤等不予报销情形，确保事实清楚、界定明晰、依据充分，从源头把好外伤案件报销准入关。

严格政策执行，规范经办管理。对符合报销条件的外伤案件，简化流程、及时办结，对不符合政策规定的，耐心做好解释沟通，坚决予以拒付，不搞变通、不打折扣；强化审核责任落实，健全内部复核与监督机制，杜绝违规操作，确保外伤案件报销公开、公平、公正，以刚性执行维护政策执行的严肃性；内部复核实现全覆盖，审核差错率不断降低，审核外审4600余人次，实地核查百余次，拒付金额90余万元。

强化部门联动，凝聚监管合力。健全跨部门协同监管机制，加强与公安、卫健、市场监管等部门的沟通协作，推动信息共享、线索互通、联合处置。聚焦虚假就医、违规报销等突出问题，进一步增强监管震慑力度，有效提升基金监管整体效能。