一通随访电话“叫停”的术后险情

72岁的患者隋明因踝关节骨折在莱西市人民医院术后出院。近期，她伤口红肿，伴有渗出物，在附近诊所输液数日，但症状始终未见好转。10月20日，莱西市人民医院疾病管理中心打来电话。疾病管理师按标准流程仔细询问，敏锐捕捉到她反复抗感染伤口仍不愈合的细节，当即叫停无效处置，引导她返院。经医生仔细检查，确诊是排异反应导致的不愈合，并非伤口感染。停用不对症的输液后，按时换药，伤口很快愈合。

这番“精准排雷”，得益于莱西市正在推行的“管人”模式住院期间，疾病管理师就为隋明建立了详细的健康档案，并进行了深度评估；出院后，这份档案无缝转入疾病管理中心，由专人定期跟进。正是这种院中建档、院后追踪的连续性，让管理师察觉到患者的异常时，迅速判断并给出专业指引。

而在以往，患者看病往往是“院前不管、院后断线”。出院后，他们往往会接到“三次例行回访”一医生、护士、院方各打一遍，电话里翻来覆去问的多是“对住院满不满意”“态度好不好”。这种程式化的满意度调查，重形式而轻实质，遇到真实的健康疑问往往无法提供医学解答，患者只能靠自己摸索。

为扭转这种现状，青岛市市立医院莱西市医疗集团将全民健康管理项目纳入重点推进项目，全面学习借鉴三明医改经验，推行“两师两中心”建设一-从公立医疗机构中精挑细选50名临床医师和50名资深护师，经过严格的标准化培训，打造出“健康管理医师”与“疾病管理师”两支专业队伍，配套建立健康管理中心与疾病管理中心。

改革并非一帆风顺。项目推行初期，部分临床医生曾心存顾虑，认为医疗工作应聚焦于院内治疗，出院后的健康随访和生活方式干预，不属于传统临床诊疗的职责范畴;也有患者接到电话以为是推销，直接挂断。面对阻力，莱西市通过系统化培训转变医护观念，用一个个真实的干预案例逐步赢得群众信任。如今，随访服务已从“客服式的嘘寒寒问暖”升级为“专业化的医疗延伸”。

现在，一张覆盖全生命周期的健康呵护网在莱西越织越密。院前，健康管理中病对不健康心院中健康管理医师结合专科诊疗，为患者开具涵盖饮食、运动、心理等维度的“六大处方”，疾病管理师跟进宣教;院后，疾病管理师依据标准化问卷进行深度追踪，针对慢病开展持续管理，实现“院前防、院中治、院后管”的闭环。

截至目前，莱西市人民医院已累计管理院中患者7756人次，排期随访7319人次，发布“六大处方”5831人次。莱西市正加快推进标准化建设，将全流程疾病管理服务覆盖至莱西市公立医疗机构。

“辖区居民生病少了，说明我们的健康管理到位了。医改改到今天，我们更清醒地认识到，真正的红利不是治了多少疑难重症，而是让多少人晚生病、少生病、不生大病。”莱西市卫健局党组成员、副局长李京联说，“从‘管病’到‘管人’，从‘治已病’到‘治未病’，莱西医改正在将‘健康’二字，写进老百姓的日子里。”

（大众新闻记者 张晓帆）