淄博市医疗保障局桓台分局：深化医保待遇保障复审和复核工作 筑牢医保待遇保障安全防线

2026年以来，为进一步规范医保基金使用管理，切实堵塞基金监管漏洞，淄博市医疗保障局桓台分局聚焦医保待遇准入关键环节，针对长护评估、外伤审批、慢性病鉴定等，深入开展医保待遇准入审核和复核工作，全方位排查风险隐患，持续提升医保基金使用精细化管理水平。

深化长护险待遇复评。为避免“一评定终身”，对长护险重度失能等级评估通过满2年的失能人员，启动全覆盖复查评估工作，严格遵循“全覆盖、严标准、保公平”原则，组织评估专家按照鉴定程序，对复评对象生活自理能力、认知能力、感知觉能力和沟通能力等全面评估打分，复评322人，其中失能等级升级37人，降级53人，取消失能待遇5人，不断提高长护待遇评估工作的准确性和公正性。

优化外伤住院审批流程。将外伤住院受理权限下沉至29家定点医疗机构，乡镇设立医保代办专岗，搭建县乡线上联审通道；严格落实穿透式现场核查制度，逐件核实外伤住院受理时间、地点、责任归属等关键细节，完善外伤住院审批流程和审批链条；联动公安、人社等部门开展数据互通与线索筛查，通过事故警情、诊疗记录等多维度数据交叉核验，查实违规拒付案件84件，拒付金额80余万元，有效堵住外伤监管漏洞。

强化慢性病鉴定材料抽查复核。聚焦门诊慢性病政策执行规范性，抽调业务骨干成立检查组，紧盯标准执行、档案管理、鉴定材料三大核心环节，对三家县属医院，分别开展慢性病鉴定材料抽查复核工作，抽取鉴定材料160份，严格对照《淄博市门诊慢性病待遇认定标准》，重点审查病历资料完整性、诊断依据充分性及鉴定程序合规性，建立常态化复查机制，让评审过程更加透明、评审结果更加具有公信力。（通讯员 吕朝阳）