避免“血如泉涌”的危险！肝硬化引发大出血，微创介入如何守住生命防线

消化道出血，是肝硬化患者十分凶险的并发症。不少人经历过药物保守治疗及内镜治疗，依旧反复呕血便血，出血难以控制，家属常常陷入手足无措的困境。

近日，山东省立第三医院消化道出血救治团队接连接诊数名危重患者，依靠经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）完成止血救治。面对这类棘手的门静脉高压出血，很多人心中存有疑惑：当常规手段效果有限时，微创介入治疗能发挥怎样的价值？这项手术止血的底层逻辑是什么？遇到解剖结构异常的复杂患者，救治又要攻克哪些难关？

当出血难以控制，介入在治疗链条中扮演何种角色

微创介入科主任常刚介绍，肝硬化继发食管胃底静脉曲张破裂出血，发病急骤，后续再次出血的概率居高不下。临床当中，内镜套扎、硬化剂注射、药物降低门脉压力，都是优先选用的治疗方案。

但有一部分患者，经过上述处理之后，依旧存在活动性出血，出血反反复复；还有部分患者身体状态衰弱，无法耐受传统外科手术。面对这类困境，微创介入治疗就成为需要审慎评估的重要救治路径。

介入止血分为两种思路：一是借助血管造影精准定位出血血管，使用栓塞材料封堵破裂曲张血管；二是开展TIPS，从根源降低门静脉的压力，消除出血的动力来源。对于药物、内镜干预依旧无法稳定的急性静脉曲张出血，TIPS是临床重要的挽救性治疗手段。

支架搭起分流通道，读懂门静脉高压的止血逻辑

 肝脏如同人体血液的“处理枢纽”，胃肠道回流的血液经由门静脉汇入肝脏，再通过肝静脉回流至心脏。患者罹患肝硬化后，肝脏内部组织变硬，血液通行阻力大幅上升，门静脉内部压力随之“水涨船高”。压力无处释放，就会催生大量扩张、壁薄脆弱的侧支血管，食管胃底的曲张静脉便由此形成，一旦破裂就会引发凶险的大出血。

TIPS便是为了解决门静脉压力过高的问题。作为一项微创操作，手术仅从颈部静脉完成穿刺，无需开腹，导管顺着血管抵达肝静脉，再在肝组织内部建立一条人工通路，释放支架维持通道开放。一部分门静脉血液绕开硬化的肝组织，直接回流心脏，门静脉压力随之回落。压力降下来，曲张血管承受的负荷减轻，出血得到控制，再出血的风险也随之下降。

常刚表示，除了控制急性出血，该术式也能有效改善门静脉高压带来的部分顽固性腹水等并发症，帮助饱受门静脉高压折磨的患者缓解病痛，改善整体预后。

血管结构面目全非，复杂病例如何闯出止血难关

同样是门静脉高压出血，部分患者的血管解剖已经彻底改变，手术难度会成倍增加。

近日，科室收治一名呕血的危重患者。该患者通过医院院消化道出血救治快速通道就诊，患有门静脉海绵样变合并门静脉高压，急诊开展多学科讨论，先经急诊医学科主任孙良团队开展紧急生命支持，消化内科主任李晓沛团队实施内镜止血，但患者门静脉压力高出血未得到完全控制，血红蛋白仅61g/L，凝血功能明显异常。同时，食管重度静脉曲张，贲门处不断有鲜血涌出，胃内积存大量新鲜血液与血凝块，胃底曲张血管广泛渗血。

面对患者较差的身体状态与仍在持续的出血急性期，微创介入科常刚主任团队先为其实施三腔两囊管置管术，减少出血量，为后续治疗争取宝贵的调整窗口。进一步检查发现，这名患者同时合并肝细胞癌（介入治疗趋于稳定）、乙肝肝硬化，还存在门静脉海绵样变性。门静脉海绵样变性意味着原本规整的门静脉主干闭塞，取而代之的是周围一团迂曲杂乱的侧支血管，手术穿刺失去明确靶点，风险与难度显著提升。

常刚主任团队选择迎难而上。经过急诊医学科生命支持，患者血红蛋白回升，肝功能、凝血改善。经综合评估后，团队制定复合手术方案，同步开展腹腔动脉造影、经皮经脾门静脉成形术、TIPS、胃冠状静脉栓塞术、脾动脉限流栓塞术。术中，搭建分流通道降低门脉压力，处理闭塞狭窄的门静脉，栓塞脾脏血管改善肝脏供血，封堵高危出血血管，多靶点协同干预，阻断出血源头。

术后第三天，患者转出EICU（急诊重症监护室），各项化验指标逐步向好，血红蛋白回升至106g/L，整体状态稳步恢复。经过系统治疗与精细化护理，患者现已出院。这个病例也印证，即便血管解剖条件恶劣，同时合并肿瘤，经过严谨评估，采用复合介入术式，依旧能够为危重出血患者争取救治机会。

患者给医护人员送来锦旗以表感谢。 

“对于肝硬化、门静脉高压的患者而言，消化道出血往往来势凶险。一旦发现呕血、黑便这类危险信号，务必及时就医。当出血反复、常规手段收效有限时，要通过多学科的综合研判，寻找更适配的救治出路。”常刚强调。

（大众新闻•农村大众记者 房孝钰 通讯员 曹坤 刘学鸣）