两扇心门同时失守 齐鲁医院一站式微创手术救治83岁危重老人

83岁，体重仅45公斤，两处心脏瓣膜重度反流，到医院时已陷入休克。开胸手术风险极高，救治又刻不容缓，如何为这位老人争取一线生机？

近日，一位83岁老人来到山东大学齐鲁医院急诊科就诊。过去半年里，老人因呼吸困难、水肿反复，明显腹胀和食欲下降，进食越来越少，体重减少了10公斤。尽管四处求医，接受药物治疗，病情却始终反复，未见明显好转。雪上加霜的是，40多天前，老人又发生急性脑梗死，让本已衰弱的身体再受打击。此次入院前，老人出现低血压，伴有呼吸困难。来到山东大学齐鲁医院急诊科时，已陷入休克，需要依靠升压药物维持血压，循环状态极不稳定。心脏超声检查结果显示：老人的主动脉瓣和二尖瓣均存在重度反流，同时伴有左心增大、心脏泵血功能下降。

心脏瓣膜就像控制血液单向流动的“门”，通过适时打开和关闭，让血液沿着正确的方向流动。当“门”关不严，部分血液就会倒流，医学上称为“反流”。老人两处重要瓣膜同时严重反流，让心脏承受了额外负担，向全身有效输送血液也变得更加困难。当时老人已不只是呼吸困难，而是陷入了需要依赖升压药维持血压的休克状态。药物能够暂时帮助维持血压，却无法纠正严重的瓣膜反流。如果不能及时处理瓣膜病变，病情还可能进一步恶化。

手术风险高，保守治疗亦有危险

患者两处瓣膜病变都已达到需要干预的程度，治疗已十分迫切，但治疗方案的选择却并不容易。

高龄、低体重，外加休克、近期急性脑梗死、心房颤动和肺部感染，让老人的外科手术风险层层叠加。传统双瓣膜手术通常需要开胸，并在全身麻醉和体外循环支持下完成，对身体的承受能力要求很高。而此时，老人连维持血压都需要依赖药物，麻醉和手术过程中若出现明显的循环波动，就可能进一步影响心、脑等重要脏器的供血。

与此同时，近期脑梗死增加了围术期脑血管并发症的风险，肺部感染也可能使术后脱离呼吸机、恢复自主呼吸更加困难。长期进食减少、体重下降，又让老人承受手术创伤和术后恢复的能力进一步受限。经过综合评估，医疗团队判断，老人接受传统开胸手术，发生严重并发症、甚至危及生命的风险极高。

但严重的瓣膜反流仍在持续加重心脏负担，救治不能久等。如何及时处理两处瓣膜病变，又尽可能降低治疗风险，成为医疗团队必须慎重权衡的难题。

改用创伤较小的介入治疗，同样需要慎重权衡。如果分两次处理，老人就要再次接受麻醉和介入操作，两次治疗之间还可能出现病情恶化；如果一次完成两项治疗，又意味着她要在血压极不稳定的情况下，连续接受两种不同的心脏介入操作。

先处理哪一处瓣膜？两项治疗如何衔接？麻醉过程中怎样维持血压和重要脏器供血？一旦循环出现波动，又该如何应对？这些问题，都需要在手术前充分考虑。

在齐鲁医院急诊科学科带头人陈玉国教授指导下，急诊科主任李传保教授带领团队，联合心脏超声、麻醉科等多学科，围绕老人的病情、手术耐受性和围术期风险进行了多轮评估。最终，团队决定采用TAVR联合TEER的“一站式”微创介入方案，在一次麻醉中，先治疗主动脉瓣，再修复二尖瓣，力争以较小创伤，及时减轻两处瓣膜反流对心脏的负担。

一次麻醉，先换瓣、再修复

为高龄危重患者多争取一份治疗机会

TAVR，即经导管主动脉瓣置换术，可以理解为通过血管送入一枚人工瓣膜，让它在心脏内展开，承担原有主动脉瓣的工作。TEER，即经导管缘对缘修复术，则是借助瓣膜夹，将二尖瓣原本对合不好的瓣叶边缘夹合，减少血液倒流。两种方法都通过导管抵达心脏，无需开胸。

手术在全身麻醉下进行。李传保教授带领急诊介入、护理团队，与心脏超声、麻醉科团队协同配合，团队通过呼吸机辅助通气，并持续监测心电、血氧和有创动脉血压，为手术提供保障。首先需要处理的是主动脉瓣。人工瓣膜的植入位置十分关键，既要安放稳妥，也要避免影响附近为心脏供血的冠状动脉。团队结合术前CT评估，经股动脉送入导管，通过主动脉根部造影进一步确认瓣膜及周围结构，调整影像观察角度和植入位置。在预先放置的临时起搏电极配合下，人工瓣膜逐步释放到位。

瓣膜植入后，团队随即通过造影和超声检查，核对新瓣膜的位置、反流情况及冠状动脉血流。检查显示，人工瓣膜位置良好，未见明显瓣周漏及反流，左右冠状动脉显影满意，跨瓣平均压差为4毫米汞柱。确认植瓣效果后，团队接着处理二尖瓣病变。经右侧股静脉送入器械，在经食道超声引导下完成房间隔穿刺，使导管从右心房进入左心房，抵达二尖瓣上方。此后，每一次调整方向、跨越瓣膜和捕获瓣叶，都在超声与X线影像的共同指引下完成，以便看清夹子与瓣叶的关系，判断夹合是否牢固、反流是否减少。第一枚瓣膜夹对准二尖瓣中部完成夹合后，超声显示反流明显减少，但内侧仍有较多残余反流。团队进一步评估反流的位置，在确认首枚夹子形态良好、固定稳妥后，将第二枚瓣膜夹送至其内侧，再次捕获瓣叶、完成夹合。复查超声显示，二尖瓣反流进一步明显改善，两枚瓣膜夹形态良好、位置固定，随后完成释放。

手术结束时，老人血压为117/58毫米汞柱。两处严重瓣膜病变，在同一次麻醉中得到处理。

术后，急诊内科团队接续开展床旁精细化管理——密切监测心电、血压和血氧变化，持续评估呼吸与循环状态，仔细观察各处穿刺部位有无渗血，积极营养支持及抗感染治疗。在医护团队的持续治疗与细致照护下，老人的血压明显回升，呼吸困难逐渐缓解，心衰相关指标也显著改善，最终康复出院。

这是齐鲁医院首例TAVR联合TEER“一站式”双瓣膜介入治疗。对于这位老人，能够在一次麻醉中完成两处瓣膜的治疗，减少了分期治疗带来的重复操作和等待，也为极不稳定的循环争取了恢复的机会。

特别提醒

高龄患者的治疗，往往需要在紧迫的病情与身体的承受能力之间反复权衡。这次救治中，齐鲁医院团队把两处瓣膜病变、脑梗死、感染及麻醉风险放在一起评估，最终为老人找到了可实施的治疗路径。对同样面临困境的患者而言，是否适合“一站式”治疗，仍需结合瓣膜病变、全身状况和手术风险逐一判断；经过充分评估的微创介入方案，可以为部分难以承受传统外科手术的患者争取治疗机会。

（通讯员 赵梦林 王文斐）